胃黏膜下恒径动脉破裂出血又称Dieulafoy病变，是引起消化道尤其是上消化道大出血的原因之一。至今尚无一个确切的定义，病变是突露于胃肠道腔内活动出血的或黏附血块的动脉，动脉周围无溃疡形成。胃黏膜下恒径动脉破裂出血可以发生在胃肠道的任何部位，以近端胃最多见。胃黏膜下恒径动脉破裂出血占上消化道出血0.3%，所有的胃黏膜下恒径动脉破裂出血均表现为重症出血，病死率2.9%。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血为非特异性病损，可发生于正常黏膜，但更常继发于浅表性胃炎。引起胃黏膜下恒径动脉破裂出血的原因多种多样，主要包括服用某些药物，如服用非甾体抗炎药、抗肿瘤药等；各种情况引起的应激反应，如严重创伤、烧伤等，饮用高度酒精。

正常情况下，胃壁血管进入胃壁后分支逐渐变细，在胃黏膜形成毛细血管系统，但胃黏膜糜烂患者胃壁血管进入胃黏膜肌层后口径保持恒定，因该胃黏膜下恒径动脉主要来源于胃左动脉，在高压力血流冲击下，其局部扩张使覆盖其上的黏膜易受压萎缩，造成压迫性溃疡。一般认为该病系先天发育异常，随年龄增加血管硬化，表面黏膜萎缩；过量饮酒、吸烟、服用非甾体抗炎药、胆汁反流等可引起黏膜糜烂缺损，胃蠕动时恒径动脉受压、拉长，导致血管破裂出血。

应用特殊药物

非甾体抗炎药，包括阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬以及其他解热镇痛药物等。该类药物可通过胃黏膜直接损伤及抑制环氧合酶损伤。

应激刺激

严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变、败血症及其他严重脏器病变或多器官功能衰竭等均可引起胃黏膜糜烂、出血，严重者发生急性溃疡并大量出血，如烧伤所致者称Curling溃疡、中枢神经系统病变所致者称Cushing溃疡。

饮酒

高浓度乙醇可直接破坏胃黏膜屏障，胃腔内氢离子反弥散进入胃黏膜内，加重胃黏膜的损害，最终导致胃黏膜糜烂和出血。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血临床少见，本病可发生于任何年龄，发病年龄大多在14~87岁之间，平均61岁。男∶女约3.7：1。因内镜技术的进步和对该病的认识深入，病死率已降至10%以下。

中老年患者

本病患者平均61岁，主要是随年龄增加，血管硬化，更易诱发胃黏膜下恒径动脉破裂出血。

高血压患者

胃黏膜下恒径动脉破裂出血多见于患有高血压的老年人，该病患者中伴发高血压病的接近69%。随发病年龄增长，机体自我修复能力下降，血管壁顺应性降低，在胃左动脉高压力作用下易导致恒径动脉硬化、破裂。

长期应用特殊药物患者

长期应用非甾体抗炎药及解热镇痛药物患者易发生胃黏膜下恒径动脉破裂出血，该类药物可通过胃黏膜直接损伤及抑制环氧合酶损伤。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血以间歇性反复性呕血或柏油便为主要症状，起病突然，无明显征兆。胃黏膜下恒径动脉破裂出血的组织病理具有两个典型特征：

• 病灶小，多呈2~5mm卵圆形浅表性糜烂，可深达黏膜肌层，在黏膜灶的中央可见直径1~3mm动脉突出于黏膜缺损的部位，表面可有血栓附着，病灶周围黏膜无炎症改变，由于病灶小，内镜检查时易于忽视。
  

• 位置特殊，胃黏膜糜烂灶常位于胃贲门部小弯侧，82%的病灶位于食管与胃连接的6cm内，81%的病灶位于胃小弯侧，亦有极少数病灶位于十二指肠、空肠和结、直肠。

部分患者伴有头昏、心慌、出冷汗及休克症状。

失血性休克

胃黏膜下恒径动脉破裂出血，病灶小，直径2~5mm，为孤立性的黏膜糜烂或浅表溃疡，其中央见小动脉破裂出血。患者多表现为致命性大出血，且因病灶小，不易发现，患者常因治疗不及时出现失血性休克。

多器官功能衰竭

由于大量失血，导致各个脏器灌注不足，晚期会发生多器官功能衰竭，如心、脑、肾等重要器官功能衰竭。

患者有突然出现的呕血及柏油样便，伴头昏、心慌、出冷汗等症状时，需去医院及时诊治，并做相关检查有助于明确病情。

• 对于轻度消化道出血，无明显休克体征的患者，建议在医生的指导下进一步检查。
  

• 对于既往无胃溃疡、肝硬化病史而突发上消化道大出血者，尤其是呕血呈鲜红色时，应高度警惕胃黏膜下恒径动脉破裂出血的可能，应及时就医，进行相应检查的同时，遵医嘱对症给予补液、补血、纠正休克等对症治疗。
  

• 若患者已出现休克体征，建议立即就医，进行干预和抗休克治疗。
  

• 大多患者优先考虑去消化内科。
  

• 若患者出现其他严重并发症，如休克、意识不清等，可到相应科室就诊，如急诊科、重症医学科等。

• 描述就诊原因(从什么时候开始，有什么不舒服？)
  

• 体重下降多少，饮食每日多少，比平时增加多少？
  

• 不适的感觉是否由明显的因素引起？
  

• 有无食欲减退、胃脘饱胀、消化道出血等伴随症状？
  

• 大便、睡眠怎么样？
  

• 是否到过医院就诊，做过哪些检查，检查结果是什么？
  

• 治疗情况如何？
  

• 有无药物过敏史？

内镜

为诊断胃黏膜下恒径动脉破裂出血的首选检查方法，对本病的诊断率达35.0%~75.0%。内镜下可见孤立的动脉搏动喷血和圆形或椭圆形的糜烂灶或浅表溃疡，中央有微小血管暴露；黏膜表面可见显露血管并附有血痂或血泡，周围未见溃疡；更少见的是黏膜表面呈出汗样渗血，常在出血时被发现。

超声内镜

可以显示胃肠壁层的高频图像，分辨率可达0.1mm。对于出血已停止的病例，可选用内镜下脉冲微血管多普勒仪探测溃疡中浅表动脉血流信号，能协助发现引起出血的黏膜下动脉，并可进行治疗监测。对内镜可疑该病而无法确诊的病例，超声内镜可进一步确诊。

血管造影

可作为独立性诊断方法或纤维内镜检查阴性时的补救措施使用，其对胃黏膜糜烂的确诊率20.0%~30.0%，前提是进行选择性血管造影时其出血灶必须是活动性的，此时经选择性胃左动脉插管注入造影剂后，可见造影剂经过动脉由黏膜糜烂处迅速弥散至胃腔内，出血量在0.5ml/min以上即可有阳性发现。

同位素扫描检查

采用99mTc标记红细胞闪烁扫描法诊断胃黏膜下恒径动脉破裂出血已有成功的临床应用例证，可发现出血量0.05~0.1ml/min的病例，可作为内镜、血管造影等辅助诊断手段。

开腹探查

在有术前内镜、血管造影、同位素扫描等检查诊断的情况下，开腹探查可予明确。在缺乏术前诊断及上述检查结果阴性时，术中探查则为确诊的主要手段。此时应按上消化道出血探查顺序逐步进行。

根据反复、突发性呕血的病史，结合内镜检查可以确诊。此病内镜下表现为下列几种：

• 胃小弯(垂直部)黏膜局灶性缺损伴喷射状出血。

• 胃黏膜浅表性溃疡，中间有血管走行，表面覆有凝血块或血痂；偶尔可见小动脉孤立突出于黏膜表面，见到搏动性出血；更少见的是黏膜表面呈出汗样渗血，常在出血时被发现。

• 胃腔内血液全有全无征，即在无出血期胃内会清洁如常，有经验的医师可在病变部位发现出血灶，若在出血期可见胃内大量的血液或血块。

Mallory-Weiss撕裂

Mallory-Weiss撕裂是以大量呕血、用力不协调的呕吐和食管胃连接部纵形撕裂为特征的综合征，由于纤维食管镜的广泛应用，使本病的诊断更为容易，本病发生率占上消化道出血病例的3%~15%，较胃黏膜下恒径动脉破裂出血更为常见，多发生于30~50岁的中年人，Mallory-Weiss撕裂常在剧烈呕吐后发生，酗酒是常见的原因，患者多无血管畸形、特殊药物使用史等诱因，根据上述特征可以鉴别。

出血性胃血管扩张

此类疾病患者胃镜下表现有明确特点，胃窦部纵向、含有红色可见的、扩张的、扭曲的血管黏膜皱褶，与周围组织边界清楚，被形象地称为“西瓜胃”，这些血管受压后颜色变苍白，胃镜活检可致出血。且患者通常伴随全身系统性疾病，如肝硬化、慢性肾功能衰竭、高血压等，根据以上特征可以鉴别二者。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血具有较高的病死率，死亡的主要原因是失血性休克和多器官功能衰竭。早期诊断并给予有效治疗至关重要，可选择内镜治疗、选择性胃左动脉栓塞和手术治疗。

内镜治疗

内镜介入治疗是首选的治疗方法，包括高频电凝术、微波治疗术及黏膜下注射止血。常用注射药物为无水乙醇、鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇及1:10000肾上腺素高渗盐水。采用内镜下钛夹止血效果较佳，内镜治疗的近期、远期效果较好，并发症少。

该病尚无有效药物可以治疗。

过去认为手术是治疗胃黏膜下恒径动脉破裂出血的首选方法。随着内镜治疗的进步，手术治疗已趋向先行内镜治疗，内镜治疗无效者则应果断外科手术。手术方法包括出血点电凝、缝扎止血、近端胃大部切除和局部楔形切除。电凝和缝扎方法简单，但术后出血易复发，近来更主张行广泛性胃楔形切除术，因为恒径动脉在胃黏膜行程较长，切除后即可去除病因，避免出血复发，又可将切除标本进行病理检查获得最终诊断。手术时应仔细检查胃黏膜，明确病灶的位置，当出血点或病灶不能明确时，禁忌进行盲目的Billroth-Ⅱ式胃大部切除，若进行这样的手术，术后一定会再出血，预后很差。

栓塞治疗

选用栓塞治疗必须具备3个条件：

• 插管选择性进入胃左动脉。

• 血管造影明确病灶和出血点而无侧支血管。

• 生命体征平稳，有足够时间从容地进行栓塞治疗。

止血夹治疗

原理类似活检钳，但钳瓣呈夹子状，夹住小血管后夹子可与操作部解体而仍钳住血管。数天后脱落时有血凝块形成，从而达到止血目的。止血夹子主要适用于血管显露性病变出血，一次不成功可重复数次，直至止血满意。

套扎治疗

与其他内镜治疗方法比较操作相对容易，特别是食管胃结合部和上部胃体后壁的病变。直径1cm以内的病变可以套扎，病变可以吸进内镜顶端的透明帽，视野清晰，止血效果肯定，但是套扎器的安装花费时间。对于注射治疗后无效或复发出血者可以选择。术后结扎部位黏膜表面形成溃疡，不形成复发出血。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血患者的饮食也是非常重要的，尽量吃一些软烂、清淡、易消化的食物，例如小米粥、面条、红豆粥等，还具有养胃的作用，可以保护胃黏膜。患者也可以适当吃一些水果、蔬菜。

• 出血期间应禁食，恢复饮食后应避免粗糙、浓烈香辛和过热食物，以减少对黏膜的刺激。

• 多吃新鲜水果、蔬菜，少吃或不吃烟薰，腌制食物，减少食盐的摄入量。饮食要定时定量。

• 多吃一些易于消化的食物。
  

• 应忌烈酒、浓茶、咖啡等刺激性饮料和辣椒、胡椒、芥末等辛辣芳香调料。
  

• 发病期间要谨慎用药：应避免服用阿司匹林、对乙酰氨基酚、保泰松、吲哚类药、红霉素、泼尼松等对胃黏膜有损伤的药物，尤其在胃炎活动期。
  

• 戒烟：吸烟会促进胃痛发作。

胃黏膜下恒径动脉破裂出血患者的护理要从生活饮食调理、心理调护、用药调护等方面进行。如建议患者规律作息、清淡软质饮食，养成良好的生活和饮食习惯，保持良好心态，遵医嘱定期服药和复查，同时对患者进行疾病基本宣教等。总之，要根据病人具体情况制定个性化护理服务。

戒烟忌酒

烟草中的有害成分能促使胃酸分泌增加，对胃黏膜产生有害的刺激作用，过量吸烟会引起胆汁返流。过量饮酒或长期饮用烈性酒能使胃黏膜充血、水肿，甚至糜烂，慢性胃炎发生率明显增高。应戒烟忌酒。

用药管理

遵医嘱口服药物、监测病情，用药上要告知患者要规律服用口服药物，向患者交代服药剂量和服药时间，以及可能出现的不良反应，同时注意病情监测，定期复查。慎用、忌用对胃黏膜有损伤的药物，此类药物长期滥用会使胃黏膜受到损伤，从而引起慢性胃炎及溃疡。

监测患者症状及病情发展，及时发现失血性休克、多器官功能衰竭等并发症，尽早进行疾病的预防及干预。

• 遵医嘱规律治疗及复诊，密切关注患者自身的不适症状，如有无呕血及便血等，监测心率、血压、血常规、便常规+潜血等，定期复查胃镜、腹部彩超等。
  

• 减轻患者精神压力，避免劳累及剧烈运动，保持心态平衡。

胃黏膜下横径动脉破裂出血的预防主要是应定时进餐，避免过饥过饱，养成良好的饮食习惯。多吃营养丰富、易于消化的食物。少吃或不吃油炸食物，忌食生冷、过硬或过热的食物。对于高危人群，要高度警惕该病，避免诱发因素。

• 合理膳食，低盐、低脂、高钾饮食，三餐规律，控制体重，定时定量进餐，改善生活习惯，适当运动，避免生活压力过大或情绪焦虑紧张，保持心态平和。
  

• 积极控制高血压及动脉硬化，尽量避免非甾体类抗炎药物，戒烟戒酒，从而减少该病发病的危险因素。
  

• 对患者进行健康教育，提高患者对该病的知晓率，若有相关症状发作要积极就诊，明确病因。
  

• 定期复诊，进行血压、心率、血常规、便常规+潜血、内镜等检查，监测病情。