异位疼痛型

患者可表现为左肩、颈部、咽喉部、牙痛或背部疼痛。

无痛型

大部分患者无典型的胸痛症状，而表现为急性心衰、心律失常等并以此作为就诊症状。

胃肠型

患者可出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状，有的还出现剑突下或上腹部疼痛，类似急腹症。

脑循环障碍型

患者可突然出现晕厥、运动障碍、失语等脑循环障碍症状。

迷走神经张力增高型

此型患者多表现为血压下降、面色苍白、心率减慢等症状。

乳头肌功能失调或断裂

总发生率可高达50%。二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全、心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样收缩期杂音、第一心音可不减弱、可引起心力衰竭。

心脏破裂

少见，常在起病1周内出现，多为心室游离壁破裂，造成心包积血引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，在胸骨左缘第3~4肋间出现响亮的收缩期杂音，常伴有震颤，可引起心力衰竭和休克而在数日内死亡。心脏破裂也可为亚急性，病人能存活数个月。


栓塞

见于起病后1～2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞。也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝


心室壁瘤

主要见于左心室，发生率5%~20%。体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动范围较广，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。超声心动图、放射性核素心血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。室壁瘤可导致心功能不全、栓塞和室性心律失常。

心肌梗死后综合征

发生率约1%~5%，于数周至数个月内出现，可反复发生。表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，发病机制可能为自身免疫反应所致。


无痛性心肌梗死高危人群可定期体检，若出现胸闷、恶心、呕吐或休克、抽风、急性心衰等症状时需要及时到心内科、消化内科、急诊科就诊，通过心肌坏死标志物、心电图、超声心动图、放射性核素检查确诊。本病需要与急性心力衰竭、急性胃炎进行鉴别。

• 对于有高血压、高血脂、高血糖、冠心病的患者，定期体检可以及早发现无痛性心肌梗死的存在，并及时治疗。
  

• 如果出现胸闷、恶心、呕吐等警示症状，需要及时前往医院就诊。
  

• 若有休克、意识障碍、急性心衰等症状，应立即就医或拨打120急救电话。

• 若出现恶心、呕吐、上腹痛等胃肠道症状，一般选择消化内科就诊。
  

• 老年人或者有冠心病病史的患者如有剑突下疼痛，恶心呕吐等应警惕急性心肌梗死，应去心内科或者急诊科就诊，也可直接去胸痛中心就诊。
  

• 这次就诊的主要症状有哪些？(恶心、胸闷、呕吐)持续时间有多久？
  

• 之前有没有发生过类似的症状？
  

• 有没有抽烟等不良生活习惯？
  

• 平时有没有服用药物，如果有，是哪些？
  

• 有没有糖尿病、高血压等疾病？

实验室检查

血常规检查

起病24～48小时后白细胞可增至(10~20)×10/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高，均可持续1~3周。起病数小时至2日内血中游离脂肪酸增高。


血清心肌坏死标志物

心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。肌红蛋白、肌钙蛋白这些心肌结构蛋白含量的增高是诊断心肌梗死的敏感指标。肌酸激酶同工酶增高的程度能较准确地反映梗死的范围，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。


心电图

心电图常有进行性改变，对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。

影像学检查

放射性核素检查

正电子发射计算机断层扫描可观察心肌的代谢变化，是目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。


超声心动图

二维和M型超声心动图有助于了解心室壁的运动和左心室功能，诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

• 无胸痛者有符合心肌梗死的心电图动态变化。
  

• 心电图中连续有2个导联ST段抬高，肢体导联≥0.1mV，胸前导联≥0.3mV，或连续2个导联ST压低≥0.2mV及T波倒置持续24h。
  

• 动态观察过程中血清心肌酶谱升高。

急性心力衰竭

无痛性心肌梗死部分患者会表现为气喘、胸闷、端坐呼吸、突然晕厥、休克和头晕等，与急性心衰的临床症状极为相似，可通过心电图检查及脑钠肽等鉴别。

急性胃炎

当无痛性心肌梗死患者出现恶心、呕吐、腹泻时，极易误诊为急性胃炎。急性胃炎是各种原因导致的急性胃黏膜炎症，在胃镜下会有炎症改变。

无痛性心肌梗死需要根据疾病严重程度决定治疗周期，可为1~3个月或更久，具体可通过抗血小板、抗凝、抗心肌缺血、溶栓等进行药物治疗，在急性期可进行血运重建，缩小心肌坏死面积，改善预后，主要通过经皮冠状动脉介入治疗、紧急冠状动脉旁路手术等进行血运重建。

抗血小板药物

阿司匹林是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，无论采用何种治疗策略，所有病人均应口服阿司匹林。急性心肌梗死应双重抗血小板治疗，阿司匹林合用氯吡格雷或者替格瑞洛，应用期间关注便潜血等，观察出血倾向。

抗凝药物

用于心肌梗死的抗凝治疗不仅能有效减少心血管事件，而且大大降低出血风险。可应用低分子肝素或者磺达肝癸钠。

抗心肌缺血药物

美托洛尔属于β受体拮抗剂，主要用于降低心肌耗氧量，减少心肌缺血，减少梗死面积，预防心源性猝死，对改善近、远期预后均有重要作用。

溶栓药物

适用于在时间窗内的ST段抬高型心肌梗死的患者，但应用前必须筛查静脉溶栓禁忌症，比如存在脑出血病史、有颅内肿瘤病史等。以纤溶酶原激活剂激活血栓中纤溶酶原，使其转变为纤溶酶而溶解冠状动脉内的血栓。新型的选择性纤溶酶原激活剂(仅作用于血栓部位)包括替奈普酶、阿替普酶和来替普酶。关于溶栓药物的选择，与作用于全身的非选择性纤溶酶原激活剂（尿激酶和链激酶）比较，建议优选选择性纤溶酶原激活剂。

经皮冠状动脉介入治疗

有条件可行直接冠脉介入手术的患者可选择直接PCI手术，主要适用于症状发作12小时以内并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人。但是12~48小时内若病人仍有心肌缺血证据，亦可尽早接受介入治疗。对于NSTEMI患者，当存在心源性休克或者血流动力学不稳定，或药物治疗无效仍持续剧烈胸痛的极高危患者，也应尽快（2小时内）进行直接PCI。

紧急冠状动脉旁路移植术

介入治疗失败或溶栓治疗无效，行冠脉造影发现无法植入支架，仍需要进行紧急血运重建治疗的患者，可行紧急冠状动脉旁路移植术。尤其适用于冠脉多支病变伴随心功不全的患者。

本病不可治愈，需要长期药物治疗。仍有再次心肌梗死的可能。

本病治愈后一般不会影响自然寿命，但重症患者合并有心力衰竭、休克、意识障碍等情况可危及生命。

每3个月或者6个月左右做一次随访，评估有无心血管缺血事件。

由于无痛性心肌梗死多发生在有糖尿病等基础疾病的病人身上，所以，对于这类人群，要严格控制饮食。如发病时从流质饮食逐渐转为普食，同时注意进食易消化、低脂肪食物、多饮水。

• 以含必须热量和营养富含维生素、清淡易消化的低盐、低脂肪食物为主，逐渐养成少食多餐的饮食习惯，禁忌饱餐。
  

• 适当增加蔬菜和水果的比例，以防便秘，保证患者每天饮水1000mL。

无痛性心肌梗死老年患者日常要注意养成床上排便习惯、避免排便过度用力，同时进行适当的康复锻炼，针对本病患者进行相应的心理护理也是必要的。需要特别注意的是，本病患者不能进行剧烈活动，加重心脏负荷。

• 老年心肌梗死患者由于长期卧床，生活规律改变，胃肠蠕动减慢，加之排便习惯改变，易形成便秘，因此应养成床上排便习惯。
  

• 对发生便秘者可给予缓泻剂或低压清洁灌肠，避免排便过度用力或屏气，从而加重心脏负担。
  

• 提倡急性心肌梗死恢复后进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。

无痛性心肌梗死患者心理压力较大，常表现为情绪不稳定，一旦确诊后患者会产生悲观、恐惧心理，因此需要家属给予耐心的安慰与解释，从而使其能够积极主动配合医护人员的治疗。

参加适当的体力劳动和体育活动，可以锻炼身体，调整血脂代谢，但是要注意根据身体情况而定，不宜勉强作剧烈活动。

针对无痛性心肌梗死，可通过养成良好的生活环境，如戒烟限酒、合理饮食、适当进行锻炼以及对基础病情积极治疗进行预防，同时可针对高危人群，定期体检筛查。

对于有心肌梗死高危因素的人群，比如抽烟、喝酒、高血压、高血脂、糖尿病等，应定期去医院体检，如果发现有血管狭窄、堵塞等，及时采取治疗措施。

• 戒烟戒酒，合理饮食，适当进行体育锻炼，增强体质。
  

• 如果有糖尿病、高血压等基础疾病，积极配合医生治疗。