距骨坏死，又称距骨缺血性坏死，是指在踝关节遭受严重损伤时，可使距骨的血供遭到完全破坏而发生缺血性坏死，最终导致距骨体塌陷变形，造成踝关节骨性关节炎。距骨骨折是距骨坏死的主要原因，主要表现为疼痛和活动受限，因疼痛和关节间隙变窄而导致踝关节屈伸活动均受限。预防及早期处理距骨缺血性坏死，对其功能有很重要的作用。距骨坏死要根据病因积极治疗，禁用糖皮质激素类药物。

按照Ficat-Arlet分期，距骨坏死可分为四期：

• Ⅰ期只有核素骨扫描或MRI检查才能发现阳性改变，X线检查无明显异常。

• Ⅱ期出现软骨下硬化，但距骨尚未塌陷，X线检查可发现特征性改变。

• Ⅲ期距骨体塌陷，但并不合并距胫关节和距下关节的退变。

• Ⅳ期距骨体塌陷同时伴有距胫关节和或距下关节的退变。

明确距骨坏死的分期，能够更好的指导制定临床治疗方案。

距骨坏死与多种因素有关，一般认为与距骨自身血供、损伤机制、骨折类型、手术时间等密切相关，此外还可见于一些非创伤因素，如药物和全身性血管闭塞性疾病也可导致距骨坏死，好发于距骨骨折患者、高脂血症患者、高尿酸血症患者、系统性红斑狼疮患者、血友病患者。

距骨血供障碍

由于距骨位于胫腓骨和跟、舟骨之间，约70%由软骨覆盖，是足部活动的主要负重骨之一，由于距骨的血液供应主要来自小腿下部跗骨管动脉和三角支、近远端跗骨窦动脉和颈上支、后结节血管丛，其中有2~4条营养血管经距骨颈的内上面进入骨内，而距骨体部无血管进入，因此距骨颈骨折常易导致营养血管切断引起局部供血障碍、骨折愈合不良，最终导致距骨体缺血坏死。

外伤

距骨骨折与脱位是造成距骨坏死的主要原因，但是，由于距骨骨折及脱位的不同，发生坏死的机率不一样，距骨头部骨折，一般不会并发骨坏死，因为距骨头部有软组织附着，血运较为丰富。

慢性损伤

如肢体的力线不佳、距骨受力不均衡、创伤性关节炎、胫骨下端或跟骨骨折复位不佳、畸形愈合等，均可使距骨受到慢性损伤，最后影响到距骨的血液供应，而发生缺血性坏死。

手术时间

越晚手术，距骨周围缺血的风险就越高，越容易发生缺血坏死。

骨疾病

如大骨节病、类风湿性关节炎、骨性关节炎等，也会引起距骨缺血坏死。

激素类药物

近年来有人报告激素类药物引起距骨缺血坏死，张德桂、张连喜等报告激素药物引起同一机体的多发性骨坏死，其中就有距骨坏死。

综合性因素

即致病原因包括上述两种以上者，如既有外伤，又应用了较多的激素药物，患有类风湿性关节炎，也用了大量激素类药物，最后发生了距骨缺血坏死。

距骨坏死较为常见，尤其是在我国北方，较其他地区发生率为高，距骨骨折与脱位是造成距骨坏死的主要原因，但是，由于距骨骨折及脱位的不同，发生坏死的机率不一样，距骨颈部单纯骨折无脱位，一般坏死率较低，只占10%左右，距骨颈骨折合并距下关节脱位时，距骨坏死率增加，可至30%~40%。距骨颈骨折合并距骨体半脱位者，坏死率可达30%~40%。而伴距骨体全脱位时，坏死率则会增至70%~100%。距骨体骨折合并半脱位或全脱位，均可并发距骨坏死，其坏死率可达50%~80%。距骨周围关节脱位，由于其周围仍有软组织附着，距骨坏死率较低，在25%~30%间。

部分患病人群好发距骨坏死疾病，如距骨骨折患者、高脂血症患者、高尿酸血症患者、系统性红斑狼疮患者、血友病患者。

活动受限

距骨坏死会严重影响踝关节的活动，导致患者活动困难，甚至无法站立。

踝关节疼痛

活动与负重增多时，疼痛加重，休息后疼痛减轻。

踝部肿胀

也与负重及活动有关，活动与负重增多时，肿胀明显，休息后减轻。

踝关节活动功能障碍

由于关节间隙变窄，踝关节发生僵硬，关节背伸、跖屈、内收、外展、内外翻等均明显受限。

畸形

多指下肢畸形，尤其在距骨发生坍塌后，可出现踝关节畸形、下肢短缩、走路姿态异常。

跛行及摇摆

单侧患病时，可出现单腿跛行，双侧患病时，可出现左右摇摆的鸭步，这是由于疼痛所致。

• 随着距骨缺血时间的延长，距骨远端的部分也会发生缺血坏死造成足部缺血坏死。

• 深静脉血栓是创伤性下肢骨折手术后常见并发症之一，若不及时和规范治疗，极可能会发展成慢性深静脉功能不全，严重的可能导致患肢功能丧失甚至瘫痪，对患者的生活质量造成不良影响。

普通人群出现距骨及周围部位肿胀、疼痛、站立行走受限、畸形等症状时，需要立即就诊于骨科，进行X片、CT、MRI等检查，以便明确诊断为距骨坏死，注意与距骨骨折相鉴别。

• 对于高危人群，尤其是距骨骨折患者，一旦发现立即进行手术，以避免病情恶化造成距骨坏死。

• 普通人群出现距骨及周围部位肿胀、疼痛、站立行走受限、畸形等症状，应立即就医。

大多患者优先考虑去骨科就诊。

• 最近走路有无受到影响？

• 来医院之前做了什么？(如剧烈跑、跳等)

• 目前都有什么症状？(如肿胀、疼痛、站立行走受限等）

• 症状出现多久了？

• 既往有无其他的病史，尤其是足部外伤史？

• 有无激素使用情况？

X线平片

可非常清晰地显示人体骨关节细微的骨质结构，可用来发现骨折和脱位的范围和程度，加之常规X线的设备和检查费用都较低，检查过程简单易行，至今仍是首选检查。

CT检查

是横断面成像，避免了关节解剖结构的重叠，可以显示X线难以发现的淡薄的关节内微小骨折游离体和区分不同性质的软组织。

MRI检查

能准确显示软组织损伤，包括关节囊和韧带的撕裂、关节软骨损伤、肌肉损伤以及骨间筋膜损伤等软组织的损伤。但MRI在做诊断时仍然要结合临床以及平片、CT等其他影像学表现进行综合分析。

骨密度检查

侧位片上，距骨的一部分被内、外踝的阴影重叠，所以距骨的阴影比较致密，该处往往3倍于正常的骨密度，故只有在无重叠的位置有密度增深，才能做出缺血性坏死的诊断。

通过患者临床表现、相关检查结果可诊断为距骨坏死：

临床表现

踝关节疼痛，压痛，活动受限，晚期可出现行走痛，骨磨擦感，

CT表现

距骨关节面硬化，距骨体骨质密度不均或高密度，有囊性变，

MRI表现

早期骨髓中脂肪细胞坏死伴有骨髓水肿，T1像表现为低信号，T2表现为高信号，坏死早期MRI为最敏感的检查方法。

由于距骨坏死主要为距骨骨折的并发症，应注意与单纯的距骨骨折相鉴别。MRI是诊断距骨坏死最敏感的方法，而单纯的距骨骨折一般没有MRI的T1像表现为低信号，T2表现为高信号。

目前针对距骨坏死的治疗方法有两种，一种是保守治疗，缺血坏死通过早期限制关节直接负重，另一种是手术治疗，如自体骨髓干细胞移植术、自体骨软骨移植术、踝关节置换术，患者一般短期治疗即可。

距骨缺血性坏死早期(血管再生期之前)，可以通过支具保护，限制关节直接负重，减轻足外翻、内翻受力等方式，但保守治疗效果有限。

石膏固定

一旦确诊骨坏死，若无移位的骨折患者，应石膏固定数月，持续性保护可防止骨的挤压，减少踝关节发生退行性关节炎的危险，同时配合中医中药治疗，用补肾活血之剂，以促进血液流通，修复骨坏死。

非甾体消炎药

对于距骨坏死患者，止痛是最重要的治疗，非甾体类抗炎药主要是消肿、止血、止痛，若患者距骨骨折伴有出血，首先要为创伤处止血，防止毛细血管出血过多，造成皮下瘀血而导致恢复缓慢或不能彻底恢复，对于急性期毛细血管止血，现在用的比较广泛的是冷镇痛喷雾剂，非甾体抗炎药能迅速止痛、止血，在外用镇痛非甾体抗炎药中，现大多采用芬必得乳膏(布洛芬)、扶他林乳胶剂等，在治疗上禁用糖皮质激素，糖皮质激素可诱导发生距骨坏死。

自体骨髓干细胞移植术

自体骨髓干细胞移植术就是抽取自体骨髓间充质干细胞，引至距骨坏死区域，干细胞能分化为纤维软骨。操作前须将距骨坏死区软骨及软骨下骨剔除，该方法适用于坏死早期。

自体骨软骨移植术

目前自体骨软骨移植术主要是马赛克移植关节成形术，就是从自体非负重区如同侧膝内侧或股骨外侧髁部位取多个圆柱状骨软骨移植物，再将这些骨软骨移植物嵌入修整后的软骨缺损处，适于在软骨缺损面积小于4cm²、损伤深度小于10mm的患者，该方法存在恢复时间长，移植软骨存活能力有限，供区损伤且费用较高等问题。

踝关节置换术

当距骨坏死迁延发展为关节炎时患者会出现疼痛、活动受限等症状。全踝关节置换术可解决患者症状且也利于维持关节功能。该手术适应证较窄，要求软骨不能塌陷，否则假体容易松动，造成内翻畸形。

关节融合术

在同一手术中进行踝关节和距下关节的融合称为胫距跟关节融合术，该术是距骨创伤后退化性骨关节炎和距骨缺血坏死的有效补救措施，可以促进距骨坏死后血管再生。通过距下关节固定术，良好愈合的话可以通过血管重建，促进距骨血液供应的重建，从而避免了距骨坏死和继发骨关节疾病的发生。

距骨坏死患者难以治愈，只能通过治疗避免发生严重的并发症。

距骨坏死一般不会影响患者自然寿命。

距骨坏死患者可能会出现关节畸形等后遗症，导致关节功能障碍。

距骨坏死患者需要每月复诊一次，主要进行影像学检查，如行X线检查，查看疾病恢复情况，达到治疗目标，病情控制稳定后，可6个月复查一次。

距骨骨折患者应根据医嘱，兼顾自己的口味与热量需要进行饮食搭配，以储备能量，促进骨痂生长，增强体质，预防便秘。对于伴有其他基础疾病患者也有相应的饮食搭配，如高血压患者应低盐饮食。

• 禁用油腻、高盐的食物，注意戒酒。

• 严格限制各种甜食，包括各种食糖、糖果、甜点心、饼干、水果及各种含糖饮料等。

• 兼顾自己的口味与热量需要进行饮食搭配，给予高蛋白、高热量、高维生素、富含钙质、易消化的食物，以储备能量，促进骨痂生长，增强体质，注意多摄入芹菜等粗纤维食物，有助于预防便秘。

距骨坏死患者的护理以促进患者缺血部分组织重新恢复血供为目标，以止血、止痛、消肿等为主，术前家属和医生要给患者进行良好的心理疏导，术后给予患者相应的护理，尽早进行功能锻炼，并按时进行复诊。

疼痛的护理

大部分患者麻醉恢复后有不同程度的疼痛反应，患者应积极配合医务人员完成抬腿、肌肉拉伸，踝关节、膝关节等主动、被动活动，同时定期帮助患者更换体位，促进血液循环，有利于患者术后康复。

注意佩戴下肢锻炼带

针对距骨坏死患者肌力不足，石膏固定后患肢重量加大，往往无法独立完成直腿抬高锻炼的问题，可以佩戴下肢锻炼带，同时该锻炼带可通过上肢拉动牵引进行患肢活动，也可同时兼顾患者直立行走的需要。

家属和护理人员在术后要关注距骨坏死患者切口恢复情况，同时出院后也要按时进行复诊，出现不适随诊。

医生针对患者产生的负面情绪，首先应做好沟通交流，适时地引导患者自己说出他的心理问题，及时、耐心地解答其提出的问题，使患者充分了解病情及治疗效果，增强其对治疗与生活的勇气和信。再者，联合家属，鼓励家属探望，向家属说明患者的情绪对病情的影响。然后，了解患者的兴趣爱好，在条件允许的情况下让患者做自己喜好的事，消除孤独情绪，重拾信心，分散注意力。

距骨骨折造成的距骨坏死患者，由于长期卧床很可能产生下肢深静脉血栓，因此有效护理术后患者也是预防此并发症的有效方法。

• 小腿肌肉静脉丛血栓形成，为手术后深静脉血栓形成的好发部位。因病变范围较小，所激发的炎症反应程度较轻，临床症状并不明显，易被忽略。患者通常感觉小腿部疼痛或胀感，腓肠肌有压痛，足踝部轻度肿胀。及时进行双下肢彩色超声多普勒检查，观测腓静脉，胫前、后静脉，腘静脉、浅静脉、股静脉、髂外静脉血栓形成情况。

• 早期处理时，尽快固定患肢，少搬动患者，以减少血管的损伤。并抬高患肢，以促进静脉回流。穿弹力袜或用弹力绷带适当压迫浅静脉，以促进静脉血的回流和减轻下肢浮肿。

• 术后早期进行无痛功能锻炼，术后2~5h麻醉药物作用过后，即开始鼓励患者做功能锻炼，从被动运动逐渐过渡到主动运动，以促进静脉回流。

距骨坏死的原因很多，最常见的是距骨骨折，可根据此进行预防，主要包括日常生活避免踝关节骨折，尤其是距骨骨折，若距骨骨折后应尽快进行手术，以免发生距骨缺血坏死。

对于一些非创伤因素造成的距骨坏死高危人群，尤其是高脂血症、高尿酸血症、系统性红斑狼疮患者应定期进行全身体检，尤其是踝关节的检查，一旦发现距骨坏死的症状和征象就应该立即进行筛查，尤其注重MRI的检查，MRI是早期发发现距骨坏死的首选检查。

• 对于距骨骨折患者应尽早进行手术，以避免发生距骨缺血坏死。

• 平时注意保护踝关节，避免发生踝关节骨折，如果是运动爱好者或者是运动员，应做好相应的保护措施，平时过马路也要注意安全，避免出现车祸。

• 起居宜有规律，夏季午间应适当休息，保持充足睡眠。

• 平时注意保暖，避免劳动或激烈运动时出汗受风，不要过于劳作，以免损伤正气。

• 居住环境应空气流通，秋冬注意保暖，夏季避免长时间待在空调房间，平时注意足下、背部及下腹部丹田部位的防寒保暖，防止出汗过多，在阳光充足的情况下适当进行户外活动。