糖尿病肾病是由糖尿病引起的肾脏疾病，属于糖尿病最常见的微血管并发症，已成为世界终末期肾脏病的第二位原因，仅次于肾小球肾炎，且易合并大血管事件。目前认为与多种因素有关，在一定的遗传背景、危险因素共同作用下发病。可导致蛋白尿、水肿、高血压等，严重者可引起肾衰竭，危及生命。

糖尿病肾病的发生一般认为其与代谢状态、氧化应激作用、免疫炎症因素、遗传因素和肾脏血流动力学改变相关，好发于糖尿病患者、经常摄入高蛋白的患者、吸烟者，高血糖、肥胖等因素容易诱发。

代谢因素

高血糖、胰岛素抵抗等，在糖尿病状态下，肝脏、肌肉、脑等出现糖代谢严重障碍，而肾脏、神经、眼等组织器官糖代谢明显增强，此时约50%的葡萄糖在肾脏代谢，一方面缓解了机体发生酮症酸中毒、高渗性昏迷等，另一方面也严重加重了肾脏的糖负荷。

氧化应激作用

糖尿病状态下，过多的葡萄糖自主氧化，造成线粒体过度负荷，导致反应性氧化物质增多；另一方面机体抗氧化能力减弱，细胞还原型辅酶Ⅱ，不足，使ROS(活性氧)在体内过多积聚。过多的ROS(活性氧)损害多种正常的蛋白质、脂质、核酸等，最终通过激活一些重要的信号分子，诱导多种损伤介质，加重肾脏损害。

免疫炎症因素

天然免疫中补体系统和模式识别受体之间存在复杂的交互作用网络，可能在糖尿病肾病的发病机制中发挥了重要作用。此外，单核-巨噬细胞和肥大细胞，各种转录因子、趋化分子、黏附分子、炎症因子以及糖基化代谢终产物等均可能参与了致病机制。巨噬细胞和肿瘤坏死因子α有可能成为重要的干预靶点。

遗传因素

当患者有家族性高脂血症、糖尿病肾病致病基因及易感基因时，该病发病率增加。

血流动力学因素

血管活性物质增多、肾小球高压力、系统性血压增高等。肾小球高灌注、高压力、高滤过在糖尿病肾病的发生在起关键作用。肾小球体积增大，毛细血管表面积增加，导致肾小球血流量及毛细血管压力升高，蛋白尿生成，肾脏局部肾素-血管紧张素-醛固酮系统兴奋，蛋白激酶C、血管内皮生长因子等的进一步激活也加重了疾病进展。

高血糖

长期血糖控制不佳，可加重肾脏的糖代谢负担。

高血压

肾小球长期处于高滤过、高灌注状态，加重肾脏损伤。

其他

吸烟或肥胖等因素也可诱发糖尿病肾病的发生。

糖尿病肾病因国家、地区而异，大部分西方国家，糖尿病已成为终末期肾病的主要原因。糖尿病肾病在终末期肾病患者中所占的比例，美国为42.8%、德国为36.1%、瑞典为25%、澳大利亚为22%、日本为28%，中国糖尿病肾病在终末期肾病患者中占15%。

糖尿病肾病多发于糖尿病患者，吸烟者、高脂血症者、反复的泌尿系统感染的患者也是常见的糖尿病肾病的高发人群。

Ⅰ期

临床无肾病表现，仅有血流动力学改变，此时的肾小球滤过率升高，肾脏体积增大，小球和小管肥大。在运动、应急、血糖控制不良时可有一过性高血糖。

Ⅱ、Ⅲ期

患者症状以高血压、水肿、泡沫尿为主，部分患者可出现贫血的症状，如乏力、面色苍白等。

Ⅳ期

糖尿病肾病常合并其他微血管并发症，如视物模糊，指端或趾端皮肤感觉异常、心悸、心绞痛、头晕、一过性晕厥，甚至发生偏瘫等。

Ⅴ期

肾功能持续减退直至终末期肾脏病，出现水、电解质、酸碱平衡紊乱，及贫血。

心血管系统

早期可无明显症状，疾病进展可出现心悸，站立时轻度头痛、晕厥等。

消化系统

可表现为胃排空时间增加、便秘、腹泻、大便失禁等。

神经系统

可出现多发性神经炎，产生肢体感觉异常。

水电解质紊乱

可出现低钠血症、水钠潴留、脱水、低钾血症等。

贫血

患者体内存在自主神经障碍，红细胞寿命缩短，会促红细胞生成素抵抗以及微炎症状态，导致贫血的发生。糖尿病肾病肾小管间质病变的形成，又会进一步加重贫血。

其他

严重者可出现肾功能不全、心脏衰竭、心肌梗死、脑梗死、脑出血。

患者1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，应及时到肾内科、内分泌科就诊，并进行尿糖测定、尿蛋白排泄率测定、尿沉渣检测、肌酐检测等检查来确诊糖尿病肾病，注意与原发性肾病综合征、过敏性紫癜肾病相鉴别。

• 当1型糖尿病发病后5年和2型糖尿病确诊时，出现持续微量白蛋白尿，就应怀疑糖尿病肾病，应在医师的指导下进一步检查。

• 如病程更长，临床逐渐出现蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿或肾病综合征，应考虑糖尿病肾病，及时就医。

• 如除肾脏疾病症状，还已出现糖尿病的其他并发症，如糖尿病眼底病变，也应考虑糖尿病肾病，此时应立即就医。

• 大多患者因首发蛋白尿、血尿等泌尿系统症状，可前往肾内科就诊。

• 若患者有糖尿病病史，多对自己疾病有所了解，也可前往内分泌科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 这些症状出现多长时间了？

• 糖尿病有多久了？做过哪些治疗？血糖控制情况如何？

• 有无高血压病史？

• 是否还有心慌心悸、手脚麻木等其他不适？

实验室检查

血糖检查

包括空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白检查，血糖监测对糖尿病的治疗至关重要，可以避免高血糖加重血管闭塞。患者可能出现空腹血糖、餐后血糖、糖化血红蛋白的升高。

其他检查

24小时尿蛋白检查，尿常规检查、尿白蛋白/肌酐比值和血肌酐肝功能、肾功能、血脂、肾小球滤过率、C-反应蛋白等抽血检查，通过各项指标结果能对患者肝肾功能、凝血功能等进行评估、必要时进行肾穿刺活检检查。患者可能会出现尿蛋白增多，肝肾功能下降，凝血功能异常等表现。

病理活检

肾穿刺活检被认为是糖尿病肾病诊断的金标准。肾脏疾病时需考虑进行肾穿刺以确诊，根据肾脏组织光镜、电镜，及免疫荧光染色的改变对肾小球损害和肾小管/肾血管损伤分别进行分级、分度。肾小球损伤分为4级：

Ⅰ级

肾小球毛细血管基底膜增厚。

Ⅱa级

轻度系膜增生。

Ⅱb级

重度系膜增生。

Ⅲ级

一个以上结节性硬化(K-W结节)。

Ⅳ级

晚期糖尿病肾小球硬化。

影像学检查

腹部CT检查及B超检查，了解肾脏体积及腹部相关情况，患者可见肾脏体积轻度增大。

进行尿蛋白、血肌酐检查，计算肾小球滤过率(GFR)，评估肾功能情况。糖尿病患者中符以下任何一条，考虑其肾损伤由高糖因素导致：肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康；糖尿病视网膜病变或者10年以上糖尿病病程患者。同时伴有以下任何一项表现大于3个月：

• 白蛋白尿，尿白蛋白排泄率>30mg/24h或尿白蛋白/肌酐比值>30mg/g；

• 尿沉渣异常；

• 肾小管病变导致电解质或其他异常；

• 组织病理学异常；

• 影像学发现的结构异常；

• 肾移植病史。

原发性肾病综合征

主要表现为大量蛋白尿、低血浆白蛋白、高脂血症和水肿，常无糖尿病病史，可以此与糖尿病肾病鉴别诊断。

过敏性紫癜肾炎

好发于青少年，有典型的皮肤皮疹，可伴关节痛、腹痛及黑便，与糖尿病肾病症状相似的是可出现血尿、蛋白尿症状，但一般是在皮疹出现后发生，糖尿病肾病一般无皮疹症状，可根据典型皮疹症状鉴别诊断。

糖尿病肾病的治疗包括早期干预各种危险因素和终末期肾脏病的肾脏替代治疗，目前针对糖尿病肾病主要是口服降糖药物和降压药物，严重者需要进行肾脏移植来治疗，多数需要长期持续性治疗。

饮食治疗

早期应限制蛋白质摄入量，摄入应以优质蛋白为主。透析病人、儿童、孕妇不宜过度限制蛋白摄入，为防止营养不良的放生，应保证给予足够的热量。

并发症治疗

对并发高血压、心脑血管病、动脉粥样硬化、其他微血管病等的病人应基于相应处理，保护肾功能。尽量避免使用肾毒性药物，生活方式指导改变生活方式，包括饮食治疗、运动、戒酒、戒烟、控制体重，有利于减缓糖尿病肾病进展，保护肾功能。

代谢治疗

良好的血糖控制，可以预防和延缓糖尿病肾病发生及进展，科学降糖，同时重视降糖的速度与幅度。

降糖药物

糖尿病患者尤其2型糖尿病往往需要口服降糖药和胰岛素治疗，对新诊断糖尿病患者早期用胰岛素强化控制血糖，可明显减轻高糖毒性，抑制炎症反应，保护胰岛β细胞功能，进而缓解病情，降低慢性并发症的发生风险。临床常用的口服降糖药包括七大类：磺酰脲类、双胍类、噻唑烷二酮类、α-葡萄糖甘酶抑制剂、格列奈类、DDP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。对于肾功能正常的病人，降糖药的使用主要根据病人胰岛的功能、血糖增高的特点，以及是否存在肥胖来选择。肾功能异常时，谨慎乃至避免使用磺酰脲类和双胍类药物，应选用较少经过肾脏代谢的药物，如阿卡波糖、吡格列酮等，但磺酰脲类中的格列喹酮仍可使用。中晚期病人建议停用所有口服降糖药，使用胰岛素。

降压药物

控制血压应将血压控制在≤130/80mmHg。以血管紧张素转换酶抑制剂(ACEl)或血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)作为首选药物。血压控制不佳的病人，可加用钙通道阻滞剂、利尿剂、β受体拮抗剂等。应用血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂要观察病人肾功能，血清钾及血容量的变化，伴肾动脉狭窄者慎用。常用药物有卡托普利、缬沙坦。

当患者肾小球滤过率严重减低，或伴有不易控制的心力衰竭、严重肠胃症状、高血压等，应根据条件选用肾移植或胰肾联合移植。糖尿病肾病患者一旦出现肾功能不全，往往伴有其他较严重的并发症，如冠心病、脑血管并发症和外周血管病变。此为糖尿病肾病患者接受肾脏替代治疗(透析、肾移植)，其存活率远低于非糖尿病肾病的原因。

糖尿病肾病早期出现的微量白蛋白尿，经积极治疗后部分患者可好转，而一旦出现肾功能损害，其进展速度远远快于其他肾小球疾病，糖尿病肾病发展至终末期肾功能衰竭的速度也要比一般肾脏病快。

糖尿病肾病病情加重，可缩短患者自然寿命。约25%的病人可在6年内、50%病人在10年内、75%病人在15年内发展为终末期肾功能衰竭，从出现蛋白尿到死于尿毒症的平均时间约为10年；每日尿蛋白>3克者多在6年内死亡。

糖尿病肾病患者应每月复诊，至少每年评估一次肾小球滤过率和尿白蛋白，有进展高风险的个体，则要更积极评估肾小球滤过率和尿白蛋白。

糖尿病肾病患者的饮食应强调饮食结构合理，避免高蛋白饮食，多吃含维生素B丰富的食物，避免抽烟、喝酒。

• 糖尿病肾病患者需要遵守低盐低脂糖尿病饮食，应避免高蛋白、高糖分饮食，严格控制蛋白质、糖的每日摄入量。

• 忌烟酒，由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱。

• 多食用富含维生素的食物，如新鲜蔬菜。

糖尿病肾病的日常生活管理包括遵医嘱用药、规律运动等，并且患者也要注意水肿的变化，避免病情加重。平时定期监测血压，避免病情发展。

• 了解各类降糖药、降压药等其他药物的作用，遵医嘱用药。

• 长期规律的运动可通过提高胰岛素敏感性，改善糖耐量，减轻体重，改善脂质代谢，减缓糖尿病及糖尿病肾病的发生发展。肾病患者在专业人士的指导下制定合理的运动方案，或参加运动计划，提高依从性，减少运动不良后果的发生。

糖尿病患者应注意监测是否水肿的变化，如果水肿加重，应及时就医。

由于糖尿病患者容易忽视对尿常规、血压的监测，导致糖尿病肾病患者常常到肾病发展到终末期才发现，这必须引起重视，不能忽略相应的体检和监测。

糖尿病肾病的预防主要是在于早期筛查，并且要避免危险因素的发生，如禁忌吸烟，通过药物控制血压等。

所有的糖尿病人病程超过5年以上者，要经常查肾功能、尿蛋白定性、24h尿蛋白定量，并注意测量血压，做眼底检查。有条件时，应做尿微量蛋白测定和β-微球向右蛋白测定，以早期发现糖尿病性肾病。如果尿微量白蛋白增加，要3~6个月内连测3次以确定是否为持续性微量白蛋白尿。

• 吸烟对糖尿病的负面影响非常大，因此糖尿病患者应当戒烟，不要使用其他烟草制品。

• 通过药物、合理饮食和运动控制血糖、血脂、血压，防止发生糖尿病肾病。