三踝骨折又称小腿骨裂，多为联合应力所致，骨折移位与踝关节在受伤时的位置、暴力作用的方向和程度有关。三踝骨折指除内外踝骨折外，还有胫骨远端后唇(后踝)骨折，多由外展或外旋暴力引起。后踝骨折最常发生于胫骨后外侧，此处有下胫腓后韧带与其连接外踝。本病主要采取手术治疗，积极进行治疗后，患者一般预后良好。

旋后-内收型(SA)

主要包括在踝关节平面以下腓骨横行撕脱骨折或者外侧副韧带撕裂或内踝垂直骨折。

旋后-外翻型(外旋型)(SER)

主要包括前胫腓韧带断裂、腓骨远端螺旋斜形骨折、后胫腓韧带断裂或后踝骨折以及内踝骨折或三角韧带撕裂。

旋前-外展型(PA)

主要包括内踝横形骨折或三角韧带撕裂，联合韧带断裂或其附着点撕脱骨折，踝关节平面以上腓骨短、水平、斜形骨折等。

旋前-外翻型(外旋型)(PER)

主要包括内踝横行骨折或三角韧带断裂、前胫腓韧带断裂、踝关节面以上腓骨短斜形骨折以及后胫腓韧带撕裂或胫骨后外侧撕脱骨折。

旋前-背屈型(PD)

主要包括内踝骨折、胫骨前缘骨折、腓骨踝上骨折以及胫骨下关节面后侧横行骨折。

三踝骨折原因复杂，类型很多，通常由直接外力、间接外力等因素所致。韧带损伤、骨折和脱位可单独或同时发生，老年女性、青壮年、骨质疏松患者易发生三踝骨折，无明显诱发因素。

间接外力

三踝骨折通常由间接外力所造成，如由高处坠下时，足踝处于内翻位，足外缘先着地，或者在不平的道路上行走时，或小腿内下方被砸压等，外力使足踝突然强力内翻，则可以造成内翻损伤(此种损伤，踝部多呈内翻畸形，内踝多呈斜形骨折，外踝多呈横形骨折，严重者可以合并后踝骨折、距骨脱位、韧带损伤等)。反之，外力使足踝突然强力外翻，则可以造成外翻损伤(踝部多呈外翻畸形，内踝多呈横形骨折，外踝多呈斜形骨折，严重者也可以合并后踝骨折、距骨脱位、韧带损伤等)。临床以内翻损伤最为多见，其次为外翻损伤。

直接外力

直接外力如踝部被踢伤、踩伤、重物砸伤等均可造成，枪弹伤则可以造成开放性骨折。

骨损伤

老年人常常会存在慢性损伤，例如存在骨质疏松等疾病，导致人的骨质变脆等，容易发生骨折的情况。

积累性损伤

如果受伤部位常常累及在一个部位或者此部位存在积累性的损伤，最终都可能会导致该疾病的发生。

三踝骨折一般无明显诱发因素。

三踝骨折是创伤骨科常见的骨折之一。近年来，三踝骨折的发生率有明显上升趋势。国外的统计数字表明，自1970~1994年，三踝骨折的发生率从57/10万上升到130/10万。而且还发现踝关节骨折的发生率与年龄和性别因素有关，老年女性易发生三踝骨折。

老年人

随着年龄增大，老年人反应力及身体各项机能逐渐衰退，日常生活中容易遭受磕碰或外伤导致三踝骨折。

青壮年

青壮年人群活动较多且安全防范意识较弱，如果力反复作用于某一部位，容易引起疲劳性三踝骨折。

骨质疏松患者

骨质疏松患者出现磕碰或外伤时，易造成骨骼损伤，出现三踝骨折，应引起重视。

局部肿胀

踝骨骨折后，在骨折部位容易发生出血的情况，血液在骨折部位发生淤积，造成局部发生肿胀。

局部疼痛

三踝骨折后，患处可出现局限性的按压痛，移动后加剧。敲击患者足底时，患肢可出现疼痛。

活动障碍

在发生骨折以后，骨折部位容易发生反常活动或者活动的幅度或者空间发生限制。

部分患者若损伤神经或血管，可造成患肢远端关节活动不利，趾端皮肤感觉及血运差。

骨折不愈合

骨折不愈合常发生在内踝，其原因有复位不良、断端分离以及骨折断端间软组织嵌入。

骨折畸形愈合

三踝骨折畸形愈合多由复位不良引起，也见于儿童踝关节骨骺损伤以后导致的生长发育障碍，当前十分强调应该恢复腓骨的正常长度，以恢复踝穴的完整性。

创伤性关节炎

踝关节创伤性关节炎的发生与原始损伤的严重程度、距骨复位不良仍残存有半脱位或倾斜，以及骨折对位不良而影响踝穴完整性等因素相关；另外踝关节关节软骨与距骨关节软骨的损伤也是继发创伤性关节炎的重要原因。

腓总神经受损

当患者发生踝关节骨折时，骨折断裂块可能会压迫神经，造成腓总神经受损，表现为足不能外翻，当踝关节背屈时，足即呈内翻姿势，小腿外侧肌肉萎缩。

骨筋膜室综合征

当骨折部位的软组织发生病变时，容易造成肌肉缺血等情况，形成骨筋膜室综合征，表现为体温升高、脉率增快、血压下降、白细胞计数增多，血沉加快，尿出现肌球蛋白等。

若患者出现踝关节肿胀、疼痛，要及时就医，优先就诊于骨科做相应检查，如X线片、CT、MRI等，根据临床表现和检查结果明确诊断三踝骨折，还应注意与踝关节软组织损伤相鉴别。

• 有明确外伤史都需要在医生的指导下进一步检查。

• 若出现踝关节肿胀疼痛，但未出现活动受限，应及时就医。

• 若出现踝关节活动受限应立即就医。

三踝骨折患者优先考虑去骨伤科就诊。

• 有自己在家服用过止痛药吗？

• 有没有外伤史？

• 目前都有什么症状？(如局部疼痛、肿胀等)

• 有没有做过检查？

• 出现这种症状多长时间了？

X线片

诊断时三个方位的踝关节X线片是必需的，包括踝关节前后位片、踝关节内旋20°的前后位片及踝关节侧位片。

CT

内踝和后踝骨折且波及关节面时，针对骨折粉碎的严重情况以及如何选择内固定方法。对距骨体顶部、距骨体内侧缘或外侧缘之骨折或骨软骨骨折进行CT检查在诊断中有重要意义。对判断后踝骨折块的大小CT也很有帮助，因为通过X线片判断后踝骨折块往往比实际情况要大。另外，CT检查对外踝骨折的旋转移位有一定意义。

MRI(磁共振成像)

踝关节骨折多合并韧带损伤，必要时可行踝关节MRI检查，以明确诊断。

B超

若患者术后需长期卧床制动，需行下肢血管B超以除外是否有血栓形成。

• 明确的外伤史。

• 局部肿胀、有压痛感，骨擦感阳性。

• 踝部活动障碍，内翻或外翻畸形，合并距骨脱位时更为明显。

• X线片的踝关节正、侧位片，必要时加拍腓骨全长片和踝关节应力位片，可明确诊断三踝骨折，属于首选检查。

• CT可显示关节面损伤的情况以及隐匿性骨裂，明确病变性质后即可辅助确诊。

• 综上所述，医生根据患者外伤史、局部症状结合X线片及CT结果可以对本病做出诊断。

踝关节软组织损伤

该病的多数情况是由于受到急性扭伤、挫伤等外力所致，部分是由脚踝部位有长期慢性的劳累、劳损、着凉等因素导致。患者可出现局部瘀肿、疼痛和压痛、踝关节活动受限、功能障碍，无骨擦感，通过X线片可明确诊断，三踝骨折有骨擦感，由此可进行鉴别。

三踝骨折可以使用药物治疗，如活血消肿药物、抗菌药物等，也可使用中药治疗，但是手术治疗的效果要明显优于药物治疗，如切开复位内固定术等，治疗周期通常为1~3个月。

活血消肿药物

术前常给予患者活血消肿药物治疗，常用药物包括七叶皂苷钠等，以促进患肢肿胀消退。

抗菌药物

术后给予抗菌药物治疗，常用药物有美洛西林、头孢克肟、血栓通注射液，注射用复方骨肽等，以促进肢体功能恢复。

• 三踝骨折手术时机应尽量在伤后6~8小时内进行急诊手术，否则由于患处肿胀，需延迟至1~2周后手术。但需临时复位和固定以减少进一步损伤。临床研究认为延迟手术和急诊手术患者在复位效果、手术难度、功能恢复/并发症方面没有明显差别，只是延长了住院时间，疼痛时间较长。术中如果肿胀明显，必要时可延迟关闭切口或进行植皮来关闭切口。

• 如果后踝骨折块累及超过25%~30%的关节面，且移位大于2mm时，应行切开复位内固定术。如果小于该比例，因剩下的关节面足以提供稳定的负重面，一般不会出现明显后患。术中将外踝解剖复位后，因为下胫腓后韧带的牵拉，常可以使后踝骨折块获得满意复位，也可背伸踝关节，通过后关节囊的牵拉作用辅助骨折复位。后踝固定可以通过外侧切口直接复位，以松质骨螺钉由后向前固定，如果骨块较大，也可以以埋头拉力螺钉由前向后固定，但注意螺纹都在骨块内，以达到加压作用。陈旧性骨折则考虑切开复位植骨术或关节融合术。

中药内服

初期以活血化瘀、消肿止痛为主，可选用活血止痛汤、活血胶囊、损伤散等；中期以接骨续筋为主，可选用新伤续断汤、续骨活血汤、接骨散，或桃红四物汤、骨愈灵胶囊、大宅门接骨片等；后期宜壮筋骨、养气血、补肝肾为主，可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、六味地黄汤、八珍汤、健步虎潜丸和续断紫金丹等。应适当注意补益脾胃，可用健脾养胃汤、补中益气汤、归脾丸等加减。

中药外敷

初期可用消定膏外敷，解除固定后加强中药熏洗。

康复治疗

三踝骨折患者伤后1~2周内需进行患者肌肉舒缩活动，膝关节、踝关节暂不活动；2周后可视情况逐渐恢复踝关节；达到临床愈合后，需加强膝关节与踝关节的活动，以促进肢体功能恢复。

手法复位

按暴力作用相反的方向进行复位和固定，采用单腰麻醉或坐骨神经阻滞麻醉，年轻体壮者也可不用麻醉，患者平卧，屈膝90°，一助手站于患肢外侧，用肘部套住患肢胭窝，一手抱于膝部向上牵拉，另一助手站于患肢远端，一手握足前，一手托足跟纵行牵引，并使足略跖屈，循原来骨折移位方向徐徐牵引。牵引不可用力过猛，以防加重韧带损伤。如果有旋转畸形，先矫正旋转畸形。牵引足部的助手将足内旋或外旋并同时内翻或外翻(内踝骨折内翻，外踝骨折外翻)。

三踝骨折患者如果进行及时治疗，一般可以治愈。

三踝骨折患者如果护理得当，治疗及时，一般不会影响患者的自然寿命。

三踝骨折的患者在手术治疗后至少每月复查一次；术后三个月后可三个月复查一次，通过X线片、CT、MRI等检查查看骨折愈合情况。

三踝骨折患者术后应合理饮食，注意营养搭配，禁烟、忌酒。此外应多食用含维生素、蛋白质丰富的食物，以促进恢复。

• 禁烟、忌酒，由于烟草中的尼古丁可使动脉血与氧的结合力减弱，加重伤口感染风险。酒能助长湿热，故药当禁忌，同样含酒饮食如酒酿、药酒等均不宜饮用。

• 术后应合理饮食，注意营养搭配，宜多食用含维生素、蛋白质丰富的食物，以利于伤口的愈合。

三踝骨折患者的护理以促进患者恢复正常水平为主，注意小腿外固定后的护理，观察患处皮肤情况，日常生活中定期进行功能锻炼，以促进尽早康复，同时还要禁止过早负重。

• 术后早期应卧床休息并太高患肢，以促进患踝血液回流，减轻瘀肿。

• 术后三周可适当踝关节功能锻炼，并注意科学性、循序渐进和量力而行，避免劳累。

• 术后应定期拍片复查骨痂稳定后可逐渐负重。

• 患者术后可按计划进行康复功能锻炼，但应注意循序渐进，避免剧烈活动。

病情监测需要注意观察患者的皮肤状况，出现过敏反应如红斑、皮疹、红肿、瘙痒甚至皮肤毛发脱落要立即停药并与医生沟通。

三踝骨折患者术后应注意禁止过早负重，定期检查外固定支具是否过紧，以免导致患处受压，注意保持患肢皮肤干燥，以免导致破溃或出现湿疹。

三踝骨折是临床上常见的踝关节骨折，一方面平时运动时小心谨慎，另一方面出现踝关节不适时及时就诊。

• 骨质疏松患者走路及下楼梯时应小心谨慎，避免磕碰。

• 运动前注意做踝关节的放松锻炼，使用适当护具，做好保护措施。

• 运动时注意热身，并且注意学习正确的运动技巧，强化骨骼强度。

• 平时注意锻炼踝关节韧带的柔韧性及肌肉的力量。

• 厨房、浴室等老年人易摔倒的地方应做好防滑措施。