慢性心功能不全亦称慢性心力衰竭或慢性充血性心力衰竭，是各种原因引起的心脏病变最终导致的心功能失代偿表现，是临床常见的综合征，为临床极为常见的危重症，也是最主要的死亡原因。

慢性心功能不全代偿期

早期通过代偿调节，尚能使心室每博排血量(心搏量)和每分排血量(心排血量)满足休息和活动时组织代谢的需要，也称作无症状性心功能不全。

慢性心功能不全失代偿期

后期即使通过充分代偿调节已不能维持足够的心搏量和心排血量。由于慢性心功能不全的失代偿期大多体循环或肺循环淤血的表现，因而通常称为充血性心力衰竭，亦称有症状性心力衰竭。临床上习惯于按心力衰竭开始发生于哪一侧和充血主要表现的部位，可分为左心功能不全、右心功能不全、全心功能不全。

慢性心功能不全的病因复杂，心肌病、瓣膜病、心包或大血管、冠脉结构异常是基础病因。此外，感染、情绪激动、妊娠、合并其他疾病等也可诱发慢性心功能不全。

心肌损害

如心肌缺血、心肌梗死、心肌炎、心肌病、心肌纤维化等。

心肌代谢障碍

如维生素B1或维生素B12缺乏、贫血、代谢性疾病、中毒、电解质和酸碱平衡失常、内分泌障碍等。

压力负荷过重

见于高血压、主动脉瓣狭窄、主动脉狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺梗死、慢性阻塞性肺部疾病等。

容量负荷过重

见于瓣膜反流性疾病(如二尖瓣、三尖瓣、主动脉瓣关闭不全)，心内分流性疾病(房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等)，血容量增多(如甲状腺功能亢进症，贫血，动静脉瘘，维生素B1缺乏病，急、慢性肾衰竭的无尿或少尿期、严重水钠潴留等)。

心脏舒张功能障碍

如心脏压塞、缩窄性心包炎、梗阻性和限制型心肌病、高血压性心脏病、冠心病和心肌梗死早期、桶状胸伴心脏移位等。

感染

尤其是呼吸道感染，其次是心内膜感染、全身感染等。

心律失常

各种快速性和缓慢性心律失常。

心脏负荷加重

如妊娠和分娩、输液过多过快、钠盐摄入过多等。

环境因素

环境气候的急剧变化。

治疗不当

如洋地黄中毒、利尿药使用不当等，使用抑制心肌收缩力的药物，如维拉帕米、利舍平及抗心律失常药物等。

合并其他疾病

合并甲状腺功能亢进症、贫血、肺栓塞等。

其他

过度劳累、精神压力过重、情绪激动等。

• 国外最新流行病研究表明，发达国家成年人群中慢性心功能不全发病率为1%~2%，在70岁以上的老年人群中可高达10%。

• 我国的流行病学研究显示，中国慢性心功能不全发病率为0.9%，据此估计我国35~ 74岁成年人中有约400万心衰患者。随着我国人口老龄化程度的加深，以及人们生活习惯的改变，发病率也呈上升趋势。

• 心血管疾病患者，如冠心病、高血压等人群。
  

• 有家族史性心肌病患者。
  

• 长期酗酒、吸烟、滥用强心性药物以及肥胖人群。

左心功能不全

主要表现为肺循环淤血和心排血量降低综合征。

肺循环淤血为主的症状

• 呼吸困难：起初时表现为劳力性呼吸困难，休息后可缓解。随后可发生阵发性夜间呼吸困难，即病人入睡后1—2h后突感胸闷、气急而被迫坐起；有的伴有咳嗽、咳泡沫样痰，有的伴有支气管痉挛，两肺布满哮鸣音，类似支气管哮喘。故又称心源性哮喘。一般坐起后30rain以上才缓解。病人为了减轻呼吸困难，常采取坐位或半坐位，称之为端坐呼吸。病情严重者可发展成急性肺水肿。

• 咳嗽、咳痰和咯血：咳嗽是较早发生的症状，常发生在夜间，坐位或立位时咳嗽可减轻或停止。痰液通常为白色泡沫状，有时带血丝。有肺水肿时，可有粉红色泡沫样痰。
  

心排血量降低为主的症状

表现为疲乏无力、头晕、失眠、尿少、苍白、发绀、心动过速、血压降低等，病情严重者可出现心源性休克。

右心功能不全

消化系统和泌尿系统症状

病人可有食欲缺乏、恶心、呕吐、腹胀、腹痛、尿少、夜尿及体重增加等。

颈静脉怒张

肝颈静脉反流征阳性。

肝大和压痛

常发生于皮下水肿出现之前，可伴有黄疸及转氨酶升高。长期右心衰竭可引起心源性肝硬化，此时肝质地较硬。压痛和肝颈反流征反而不明显，常伴有黄疸、腹水和慢性肝功能损害。

水肿

首先出现于身体下垂部，故称重力性水肿。经常卧位者水肿以腰骶部为明显；站立者以脚踝内侧明显，傍晚明显，轻者休息一夜可消失；颜面部一般不发生水肿；晚期可出现全身性水肿。水肿为对称性、凹陷性。
胸腔积液和腹水：胸腔积液双侧多见，单侧以右侧多见，单侧左侧胸腔积液提示有肺栓塞可能。腹水多发生于病程晚期，多半与心源性肝硬化有关。

全心功能不全

此时左右心功能不全临床表现同时存在。由于右心功能不全的存在，左心功能不全的症状反而减轻。

血栓形成

血流迟缓和长期卧床可导致下肢静脉血栓形成，继而发生肺栓塞和肺梗死，此时可有胸痛、咯血、黄疸、心力衰竭加重甚至休克等表现。左、右心腔内附壁血栓可分别引起体动脉和肺动脉栓塞；体动脉栓塞可致脑、肾、脾、肠系膜梗死及上、下肢坏死。有卵圆孔未闭者，体循环静脉血栓脱落形成的栓子，有可能在到达右房后穿过未闭的卵圆孔到达左房，再经左室进入体循环，形成所谓反常栓塞。

呼吸道感染

长期卧床患者特别是有肺水肿者极易并发呼吸道感染，特别是支气管肺炎。

慢性心功能不全早期症状不明显，患者可能只有剧烈运动，如上楼、爬坡时出现呼吸困难，逐渐活动量下降，轻体力活动时可出现憋气现象。患者可能并未引起重视，导致病情逐渐加重，患者应在出现不适症状时，及时就医。

• 原有心血管疾病的患者应进行定期体检，一旦体检中发现慢性心功能不全的指征，都要在医生的指导下进一步检查。

• 若患者突发严重呼吸困难、强迫坐位、面色灰白、发绀、大汗、烦躁，同时频繁咳嗽、咳粉红色泡沫痰，甚至意识障碍，应立即就诊。

• 大多患者优先考虑去心血管内科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如下肢静脉血栓等，可到相应科室就诊，如血管外科等。

• 因为什么来就诊？

• 目前都有什么症状？（呼吸困难、咳嗽、咳痰、乏力、头晕、恶心、呕吐等）

• 您会因夜间出现呼吸不畅而惊醒吗？

• 您有感觉自己体力下降严重吗？一口气能走多远，能爬几层楼？

• 自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

• 您以前有没有出现过类似的症状？

• 您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

• 您查过血糖、血脂、血压吗？正常吗？

• 您有查出过心脏方面的疾患吗？

• 您吸烟、喝酒吗？多久了？每天平均的量有多少？

体格检查

左心功能不全

一般有心脏增大和原有心脏病的体征。心率常增快，心尖区闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，双肺底闻及湿啰音，有的伴有哮鸣音或干啰音，严重者有发绀。有的病人出现交替脉。血压一般正常，可有脉压减小。

右心功能不全

一般有颈静脉怒张、水肿、肝脏肿大和压痛、腹水的体征。胸骨左缘第3~4肋间可闻及舒张期奔马律；右心室显著扩大时可出现三尖瓣相对性关闭不全，并可出现颈静脉收缩期搏动和肝脏扩张性搏动。长期严重右心衰竭可出现发绀。

实验室检查

常规检查包括血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质等，特异性检查包括心肌酶、利钠肽、肌钙蛋白，心肌酶主要检查肌酸磷酸，激酶同工酶(CK-MB)和心肌钙蛋白T(CTNT)或心肌钙蛋白I(CTNI)，以确定病人是否有急性心肌梗死。利钠肽是心功能不全诊断、病人管理、临床事件风险评估的重要指标。肌钙蛋白可明确是否存在急性冠状动脉综合征。

心电图检查

心力衰竭并无特异性心电图表现，但能帮助判断心肌缺血，既往心肌梗死、传导阻滞及心律失常等。

X线检查

左侧心力衰竭肺静脉充盈期在X线检查时仅见肺上叶静脉扩张、下叶静脉较细，肺门血管阴影清晰。在肺间质水肿期可见肺门血管影增粗、模糊不清，肺血管分支扩张增粗，或肺叶间淋巴管扩张。在肺泡水肿阶段，开始可见密度增高的粟粒状阴影，继而发展为云雾状阴影。急性肺水肿时可见自肺门伸向肺野中部及周围的南形云雾状阴影。此外，左侧心力衰竭有时还可见到局限性肺叶间、单侧或双侧胸水；慢性左侧心力衰竭患者还可有叶间胸膜增厚．心影可增大(左心室增大)。

超声心动图检查

可测量心腔大小和心脏功能及心脏瓣膜的结构和功能。慢性心功能不全可发现心脏结构异常改变，如心腔扩大、射血分数降低、心脏瓣膜病变及其他心脏改变。

放射性核素心室造影及放射性核素心肌灌注显像

可准确测定左心室容量、LVEF及室壁运动、诊断心肌缺血和心肌梗死，鉴别扩张型心肌病和缺血性心肌病。

冠状动脉造影

可确定冠状动脉的具体狭窄部位、范围、程度等。

放射核素心肌灌注显像

了解心肌供血和心肌血流分布情况。若闭塞冠状动脉的相关分布区内无存活心肌，则提示不应对病人施行冠状动脉旁路移植术来改善心功能，否则可能使病情恶化或引起死亡。

诊断心功能不全，首先应确诊病人有心脏病，然后根据临床表现呼吸困难和心源性水肿等特点，一般不难作出诊断。诊断应包括基本心脏病的病因、病理解剖和病理生理诊断以及心功能分级。目前采用纽约心脏病学会(NYHA)心功能不全的分级。

• I级：体力活动不受限。日常活动不引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛等症状。

• Ⅱ级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。

• Ⅲ级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻微日常活动即引起上述症状。

• Ⅳ级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，任何体力活动都使症状加重。

支气管哮喘

心包积液、缩窄性心包炎

右心功能不全应与心包积液、缩窄性心包炎进行鉴别。由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，同时需结合相关检查，如超声心动图等。

肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

右心功能不全应与肝硬化引起的腹水、水肿相鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

慢性心功能不全的治疗主要是治疗原发病，消除诱因、减轻心脏负荷、缓解临床症状，主要是药物治疗。本病发展到终末阶段不可能被逆转，但规范化、长期治疗可以延缓进展，改善长期预后，延长寿命，改善生活质量，降低住院率与死亡率。

消除诱因

如控制高血压，改善心肌缺血，预防和控制感染。在呼吸道疾病流行或冬春季节，可给予流行性感冒和肺炎链球菌疫苗以预防呼吸道感染。治疗肺梗死、心律失常，纠正贫血、电解质紊乱和酸碱平衡失调，控制快速性心房颤动病人的心室率，治疗贫血、甲状腺功能亢进症和肾功能损害等。

改善生活方式

如戒烟、戒酒；肥胖患者应减轻体重；控制高血压、糖尿病；低盐、低脂饮食；重度心功能不全患者应限制入水量，并每日称体重，以早期发现液体潴留。

凡有原发性瓣膜病伴NYHAⅡ级及以上心功能不全，主动脉疾病伴晕厥、心绞痛的患者均应予以手术修补或瓣膜置换。缺血性心肌病心力衰竭伴心绞痛、左室功能低下但证实有存活心肌的患者，冠状动脉血管重建术有望改善心功能。其他病因治疗包括有效控制高血压、甲状腺功能亢进的治疗、室壁瘤的手术矫正等。

利尿药

常用的利尿药有襻利尿药和噻嗪类。通过抑制肾小管特定部位钠或者氯的重吸收遏制心力衰竭时的钠潴留，减少静脉回流和降低前负荷，减轻肺淤血，提高运动耐量。

血管紧张素转化酶抑制药(ACEI)

通过抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)及缓激酶的降解，提高缓激肽水平，在防止心室重构起重要的作用。

β受体阻滞药

β受体阻滞剂对慢性心功能不全的治疗有效，包括选择性β受体阻滞剂(例如比索洛尔和美托洛尔)和全面阻滞肾上腺素能a1，β1，和β2受体的β受体阻滞剂(例如卡维地洛)。

强心药

包括洋地黄类药物和非洋地黄类强心药(β肾上腺素能激动药，如多巴胺；磷酸二酯酶抑制药，如米力农等)。

醛固酮受体拮抗药

螺内酯，能阻断醛固酮效应，抑制心血管重塑，改善心功能不全的远期预后。但必须注意血钾的监测，近期有肾功能不全，血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

血管扩张药

仅用于慢性心功能不全急性加重期，可应用硝酸甘油或硝普钠。硝酸甘油可舌下含化或喷雾吸入。

抗凝药

心房颤动、心内有血栓者应使用华法林抗凝治疗。慢性心功能不全伴明确动脉粥样硬化疾病，如冠心病或心肌梗死后、糖尿病和脑卒中的患者可应用阿司匹林。

心脏移植是治疗顽固性心力衰竭的最终治疗办法。

该病目前不能尚无法治愈。

慢性心功能不全的患者的寿命与心功能不全的分级有关，分级较低的患者病情相对较轻，可能存活的时间较长。但如果是IV级的患者，病情严重且进展快速，可能几个小时或者几天以内即可死亡。

患者应每天自测体重、血压、心率并登记。出院后每2周复诊一次，观察症状、体征并复查血液生化，调整药物种类和剂量。病情稳定3个月且药物达到最佳剂量后，每月复诊一次。

慢性心功能不全的患者饮食要清淡，进食低盐、低脂、低热量、高维生素、易消化的饮食，少吃多餐并且合理、均衡地分配各种营养物质。切勿暴饮暴食，避免进食产气的食物以及辛辣刺激性食物。

• 建议多食用蔬菜水果，里面富含镁、钾、叶酸等成分，可以预防动脉硬化的发生，稳定血压。

• 低盐，每日限盐2g，钠摄入过多会导致钠水潴留，加重心脏负担。
  

• 避免进食辛辣、刺激的食物，如浓茶、咖啡或辣椒等。

• 规律饮食，少食多餐，不宜过饱，戒烟、戒酒。
  

• 避免进食产气的食物和浓茶、咖啡、辣椒等刺激性食物。
  

• 建议进食低脂、低热量的食物，少吃腌渍类、罐头、乳酪等食物。

对于慢性心功能不全的患者来说，合理的护理方式可以缓解症状，提高生活质量，改善远期预后，减少疾病的发病次数，延缓心室重塑。遵循医嘱用药，合理运动，调整情绪，定期复查。

• 积极治疗各种原发病，避免各种诱因，如感染、心律失常、体力过劳、情绪激动、饮食不当等，以免诱发或加重病情，保持稳定的情绪，注意保暖，避免感冒。
  

• 合理休息与活动，心功能Ⅰ级患者应适当休息，保证睡眠，注意劳逸结合；心功能Ⅱ级患者应增加休息，但能起床活动；心功能Ⅲ级患者应限制活动，增加卧床休息时间；心功能Ⅳ级患者绝对卧床休息。
  

• 长期卧床易引起静脉血栓、体位性低血压，需经常变换体位，按摩下肢，在恢复时鼓励适当活动。
  

• 养成每天排便习惯，预防便秘，排便时不要过度用力，以免加重心脏负担。

自我检测脉搏，观察病情变化，如足部出现水肿、突然气急、夜尿增加、体重增加、厌食等提示疾病复发，及时就诊。

慢性心功能不全针对基本病因早期采取积极的治疗才是根本的预防措施，此外还要合理安排生活，防止过劳，积极防治诱发慢性心功能不全的因素。

• 本病的预防首先要治疗各种原发疾病，如冠心病、高血压病、肺心病、风心病等。
  

• 在治疗各种原有心脏病的同时，要特别注意重视避免各种诱发因素，有感染、心律失常、贫血、肾衰等情况应积极治疗。