外伤性乳糜胸是乳糜胸常见的一种类型，主要是由于手术、创伤、操作等外来因素损伤胸导管引起。胸导管是将乳糜从腹腔转运至中心静脉系统的最主要的淋巴管，乳糜是呈“牛乳”状的液体，主要是由肠道吸收而来的脂肪组成，乳糜液积存于胸腔内称为乳糜胸。外伤性乳糜胸的主要表现为发热、呼吸困难、低血压、消瘦等症状，会造成患者营养不良、免疫力低下、肺部感染等，可以通过保守或者手术治疗，多数预后较好。

手术性外伤性乳糜胸

患者在就医过程中，因为医生的原因对患者造成出于治疗目的的符合技术、伦理、法律的外伤性乳糜胸，如行食管手术、心脏手术、肺脏手术等。

非手术性外伤性乳糜胸

不是由于医疗机构和医生的过失造成的外伤性乳糜胸，如胸部外伤造成肋骨、脊柱骨折，脊柱过度伸展损伤胸导管，乳糜外漏所致。可分为开放伤和闭合伤两种。

开放伤

胸导管位于后纵隔内，前后受到胸部和脊柱的保护，一般不易受损伤。但在胸、颈部锐器刺人，弹片、子弹穿人可直接损伤胸导管或其分支造成乳糜胸。

闭合伤

多见于爆震伤、挤压伤、钝器打击、车祸所致之脊柱、肋骨、锁骨骨折，或由于举重，甚至剧烈咳嗽、呕吐等均可引起胸导管破裂，尤其在饱餐后，胸导管充盈状态下更易发生。

近年来，由于胸腔手术的增加，医源性损伤成为外伤性乳糜胸的主要原因，如食管、主动脉、纵隔或心脏手术可能引起胸导管或其分支的损伤，使乳糜液积聚在胸腔。还有部分患者，因为胸部外伤(如肋骨或脊柱骨折)、脊柱过度伸展而导致胸导管的刺伤、压榨伤，从而乳糜液外漏积聚于胸腔、形成外伤性乳糜胸。

医源性

常见为肿瘤病变、炎性粘连等因素在手术径路操作中伤及邻近胸导管或分支，导致乳糜胸。常见手术为食管癌切除术、纵隔淋巴结廓清术等。

创伤性

锐器伤为胸部开放伤，往往被血气胸所掩盖。钝性致伤导致乳糜胸多为各种原因导致的脊柱骨折或肋骨后部骨折的合并伤。

外伤性乳糜胸是外伤导致，尚未有关于外伤性乳糜胸的诱因资料。

医源性损伤是外伤性乳糜胸的主要病因，最常见于行胸腔手术者，如食管手术、肺手术、心脏手术等，有时胸部外伤、脊柱过度伸展也会损伤胸导管可导致，其不是常见疾病，发病率约为0.25%~0.5%。

行胸腔手术者

胸导管主要位于胸腔内，当行胸腔手术时，可能会损伤胸导管，导致乳糜外漏。

胸部外伤者

当胸部外伤时，可能会导致肋骨或脊柱骨折，骨折的断端刺入胸腔，胸导管与脊柱、肋骨在解剖学位置上相邻，若刺伤胸导管则乳糜外漏，形成创伤性乳糜胸。

脊柱过度伸展者

胸导管位于脊柱前侧方，当脊柱过度伸展时会对胸导管造成压榨伤，导致乳糜外漏。

发热

外伤性乳糜胸会导致机体产生炎症反应，从而患者会有发热症状。

呼吸困难

胸腔内乳糜液积存较多时，会压迫肺组织，患者会出现呼吸困难的症状。

低血压

因为乳糜的大量丢失，会导致循环血容量的减少则会是心脏排血量减少，出现低血压。

消瘦

乳糜内含有大量营养物质，如脂肪、蛋白质等，乳糜液的长期丢失，营养物质不能得到足够的补充，则患者会表现为消瘦。

免疫力低下

在乳糜液内含有免疫球蛋白和免疫细胞，在乳糜液长期丢失的情况下，一方面营养物质不够，一方面与免疫直接相关的免疫球蛋白和免疫细胞丢失，导致患者免疫力低下。

营养不良

外伤性乳糜胸容易使大量的乳糜液丢失，乳糜液内又含有大量的营养物质，如脂肪、蛋白质，在乳糜液大量丢失的情况下，患者的营养平衡一直处于负平衡的情况下，就会出现营养不良的情况，常常表现为体重下降。

免疫功能缺陷

在乳糜液内常含有T淋巴细胞，如因为乳糜液的丢失而导致T淋巴细胞的丢失过多，则会出现免疫力功能缺陷。

肺部感染

外伤性乳糜胸一般会造成感染，但是因为乳糜液有抑制细菌生长的功能，故乳糜胸并发肺部感染者并不多见。

对于有胸部外伤史，胸腔内手术后、脊柱过度伸展的患者，若出现气促、呼吸困难，应当及时去胸外科就诊以明确诊断。患者可以做X线胸片、B超初步筛查胸腔内是否有积液，外伤性乳糜胸的诊断标准需要明确的外伤史和胸腔积液检查，常常需要与脓胸、假乳糜胸和血胸相鉴别。

• 对于有胸部外伤史的患者，胸腔内有大量积液时，应立即就诊。

• 行胸腔内手术者，在术后出现气促、呼吸困难、低血压，高度怀疑损伤胸导管而致乳糜外漏者，应立即就医。

外伤性乳糜胸患者应去胸外科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 最近有没有行胸部手术、有没有胸部外伤史？

• 目前都有什么症状？(如发热、气促、呼吸困难等)

• 症状出现多久之后前来就医？

• 既往有无其他的病史？

X线检查

这是非特异性的检查方法，能够了解单侧和双侧积液的情况。可见胸腔积液征象外，早期可见纵隔增宽。

B超检查

外伤性乳糜胸可行B超检查，B超具有经济、方便的特性，可以帮助乳糜胸的定位和定量，能够在床旁进行B超引导下胸穿。

胸腔穿刺或引流液检查

典型的乳糜液，早期可呈血性或浆液性，上面漂浮一层油脂。外观应呈乳白色、无味、不易凝固。通过胸腔穿刺或引流得到的液体，加入乙醚后澄清再加入苏丹Ⅲ染色找到脂肪滴，细胞计数以淋巴细胞为主，特别是T细胞＞70%，可确立乳糜胸的诊断。

淋巴管造影

经下肢或精索淋巴管注入造影剂后，定时摄片观察造影剂是否漏入胸膜腔。此不仅可以明确诊断，还可以确定损伤部位，为确定治疗方案及手术结扎胸导管的位置提供有力依据。但此法可引起咳嗽、发热等不良反应，严重者可出现脂肪栓塞。

结合患者病史以及胸腔积液检查结果有助于确诊该疾病，有明确的外伤史，如有胸部外伤史、胸腔内手术史、脊柱过度伸展史等，此外还需要胸腔积液检查。

• 胸腔积液外观呈乳白色“牛奶状”。

• 淋巴细胞特别是T细胞＞70%，苏丹Ⅲ染色显示脂肪。

• 三酸甘油酯定量＞110mg∕dL，99%为乳糜液；＜50mg∕dL，5%为乳糜液；定量为50~110mg∕dL，应作脂蛋白分析，去区分乳糜分子和胆固醇结晶，当胆固醇∕三酸甘油酯＜1时，有诊断意义。

脓胸

在胸部外伤时，致病菌可能会侵入胸膜腔内，产生脓性胸液，这种胸液中含有大量脓细胞外观呈白色混浊外观。将其离心后，可分为两层，上层是清亮液，下层为细胞沉渣；胸液涂片和培养可见致病菌。真性乳糜液加入乙醚震荡后可以变澄清，假性乳糜液无乳糜分子，加入乙醚后不能变澄清。

假乳糜胸

假乳糜胸中含有大量胆固醇，其产生可能源于大量变性白细胞的析出、增厚的胸膜又难以将其吸收，常见的病因有结核、充血性心衰、类风湿性关节炎、梅毒等。可通过胸腔积液检查鉴别，在外伤性乳糜胸的胸腔积液中：甘油三酯＞2.75mmol∕L，且高于血浆内的含量，胆固醇∕甘油三酯＜1。

血胸

在创伤早期，因乳糜液与血液混合，外伤性乳糜胸常被误诊为血胸。待创伤后1周左右，患者开始进食，才发觉胸腔积液疑似乳糜，经实验室检查而得到确诊。

外伤性乳糜胸首先应严格禁食，可采用静脉高营养补充营养，常采用的方法有胸腔内注射胸膜粘连剂、胸腔穿刺和闭式引流。在外伤性乳糜胸乳糜外漏较少时，可采用生长抑素或奥曲肽进行药物治疗。当保守治疗2周无效后或符合手术适应症时，可采用手术治疗。因为外伤性乳糜胸患者易感染，所以一般要预防性使用抗生素。

支持治疗

严格禁食，通过静脉输入营养液保证人体所需的营养物质。输血或血浆，维持水、电解质平衡，应用维生素及微量元素。可给予中链脂肪酸三酰甘油(MCT)，优点为吸收后可不经胸导管直接由静脉人血，既可增加热量，又可减少乳糜液漏出，有利于胸导管愈合。

放置胸腔闭式引流

放置胸腔闭式引流并保持通畅，及时排尽胸腔乳糜，并鼓励患者咳嗽，必要时可用负压持续吸引，以促使肺及时膨胀。

胸腔内注射胸膜粘连剂

促进胸膜粘连，封闭胸导管漏口，减少乳糜外漏。

生长抑素或奥曲肽

根据报道，生长抑素或奥曲肽可以减少脾、肝和门静脉的血液，从而使淋巴液的产生减少；还可以抑制肠道吸收甘油三酯和减少乙酰胆碱的释放，乙酰胆碱是人体为了调节机体代谢产生的一种物质，乙酰胆碱有增加淋巴流量的作用，所以乙酰胆碱的减少从一定程度上可以让淋巴液的产生减少，若外伤性乳糜胸的乳糜外漏量较少，可以通过药物治疗。

预防使用抗生素

当大量乳糜液丢失时，免疫细胞也随之丢失致获得性免疫缺陷，所以在胸腔闭式引流时应预防性用抗生素。

手术适应症

• 乳糜漏出量＞300~500ml，持续5天，或保守治疗2周无效者。

• 营养和代谢并发症，如电解质缺失和免疫抑制。

• 多发腔隙状乳糜胸和纤维块、肺塌陷。

• 食管手术后并发乳糜胸，不及时手术，死亡率高。

手术方式

胸导管结扎术

通过手术方法结扎破裂的胸导管及其分支，胸导管具有丰富的侧支循环，故结扎后不引起淋巴管道的回流梗阻。手术途径一般采取患侧切口进胸，双侧乳糜胸以采取右胸途径为主。为了获得良好的手术效果，术前需要纠正患者的营养不良和水与电解质紊乱。

胸、腹腔分流术

此手术方法常用于不能行胸腔内手术的患者，因为乳糜液可经腹膜吸收或分流，可以减少液体和营养物质的丢失，等待新淋巴导管形成，此手术方法有效、安全易行。

外伤性乳糜胸可以治愈。

外伤性乳糜胸患者经过有效且规范的治疗后，一般不会影响自然寿命。

外伤性乳糜胸患者出院后应两周复查一次胸部X片，观察乳糜液是否还有产生，连续两次复查无液体增加，则3个月复查一次胸部X片，在此期间如有不适随时就医。

外伤性乳糜胸的患者在乳糜外漏时应该严格禁食，因为禁食可以减少乳糜的生成，患者所需的营养物质可以通过静脉输液得到补充。当乳糜外漏得到控制后，可以选择高蛋白质、低脂肪、易消化的食物，同时注意膳食多样化、少食多餐，避免不规律进食、暴饮暴食。

• 外伤性乳糜胸患者在乳糜外漏期间，应该严格禁食，可以通过静脉输液补充营养物质。

• 外伤性乳糜胸患者在术后2~4周应行低脂饮食，忌吃油炸、油煎食物、动物内脏、蟹黄、虾子、鱼子等含胆固醇高的食物，多食高纤维素以及新鲜的蔬菜和水果，如苹果、橙子、梨等。

• 外伤性乳糜胸患者应严格限制饮酒、戒烟。

外伤性乳糜胸患者的护理以促进胸导管的愈合，减少乳糜外漏为主。在日常生活中，患者应卧位休息并根据自身情况适量运动。对于术后患者，患者及家属在活动或搬动患者时应注意保护引流袋，还需注意保持呼吸道的通畅。若患者进行了胸腔穿刺，应观察患者术中及术后的表现。

卧位

患者卧床休息时，宜采取半卧位，有利于引流。

适量运动

外伤性乳糜胸患者应根据自己每天的耐受程度进行体育锻炼每天进行深呼吸、有效咳嗽、咳痰训练肺功能。应做到循序渐进，并长期坚持。

胸腔引流袋

患者在下床活动时，引流袋应低于伤口引流水平，避免引流袋过高，引流液倒流引起逆行感染；在患者活动及家属搬动患者时要保持引流通畅，不要将引流管脱出或打折。

生命体征的观察

密切监测患者的生命体征，心率、血压、氧饱和度，有无气促、呼吸困难、心衰的表现，如患者出现精神差、呼吸心率增快、血压下降等，应立即准备手术治疗。

保持呼吸道通畅

外伤性乳糜胸患者应确保呼吸道通畅，定时翻身叩背，常咳嗽，痰液黏稠不易咳出者，可行口、鼻吸痰。

胸腔穿刺术

术后观察外伤性乳糜胸患者穿刺后的反应，有无血胸、气胸、肺水肿等并发症的发生。同时观察穿刺部位有无红、肿、热、痛、体温升高的现象，密切观察患者胸液的颜色、量、性状，保持引流管的通畅，若有引流管的堵塞及时就医。

若要预防外伤性乳糜胸，可对高危人群行胸片或B超进行筛查。对于不可改变的危险因素，如行胸内手术者，患者可改善自身一般情况。同时对于可以预防的危险因素，如胸部外伤和过度伸展脊柱，通过避免危险活动和小幅度活动脊柱来预防外伤性乳糜胸。

对于行胸腔手术者、胸部外伤者、脊柱过度伸展者等高危人群，可积极行胸部X片检查或胸部B超检查进行筛查。

不可改变的危险因素(如胸内手术)

患者术前应尽量改善自己的一般情况，提高自己的抵抗力，术后密切观察身体状况，如有不适，及时告诉医生。

避免胸部外伤

应不去进行一些危险活动，比如打架斗殴等，同时遵守交通法则，不酒驾、超速、横穿人行道等。

防止脊柱过度伸展

在日常活动或者锻炼中，应该根据自身情况进行活动，例如进行拉伸，这种会伸展脊柱的动作，量力而行，避免对损伤身体。