心肌梗死指由于长时间缺血导致心肌细胞死亡，临床上多表现为剧烈而持久的胸骨后疼痛，伴有血清心肌损伤标志物增高及进行性心电图变化，属于急性冠状动脉综合征的严重类型。基本病因是冠状动脉粥样硬化及其血栓形成，造成一支或多支血管管腔狭窄、闭塞，持久的急性缺血达20~30min以上，即可发生心肌梗死。急性心肌梗死是中老年人常见疾病之一，引起剧烈胸痛，以及心功能急剧下降的急性致命性疾病，主要通过恢复心肌供血，防止血栓形成治疗心肌梗死。

急性心肌梗死分为两类，非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死。目前认为因动脉粥样硬化不稳定斑块破裂或糜烂导致冠状动脉内急性血栓形成，是大多数急性心肌梗死的主要病理基础。两者症状类似，主要的区别是栓子的类型不同。

急性心肌梗死的患者多存在动脉粥样硬化，动脉粥样硬化主要与血脂异常、高血压、吸烟、性别和年龄、遗传因素、糖尿病和糖耐量异常、肥胖以及其他危险因素相关。动脉粥样硬化形成的不稳定斑块的破裂、出血，继发血栓形成，最终导致急性心肌梗死。

年龄、性别因素

急性心肌梗死多见于40岁以上的中老年人，49岁后进展快，近年来有年轻化趋势，女性发病率较低，属于不可改变的危险因素。

心脏内血液灌注量减少

各种原因造成冠状动脉部分分支的供血量减少，所属心肌供血不足，从而引|起心肌氧的供需失衡。

心肌供氧不足

除了血液灌注量不足以外，缓慢性心律失常、呼吸衰竭、严重贫血、低血压、休克等均可以造成心肌供氧不足。若心肌缺氧严重，缺氧部位可能因缺氧而受损坏死，诱发急性心肌梗死。

心肌耗氧增加

如持续快速性心律失常、严重高血压等，心肌耗氧超过供氧，心肌可能因过劳而受损。

• 晨起6~12时交感神经活动增加，心肌收缩增强，心率加快，血压升高，容易这个时间段发生急性心肌梗死。

• 饱餐后，进食大量脂肪后，血脂增高，血液黏稠度增高，血流缓慢，出现心肌缺血缺氧症状。

• 重体力劳动、情绪过分激动、血压剧烈升高或用力排便时，导致心脏的负荷增大，容易造成不稳定斑块破裂，出现急性心肌梗死。

• 休克、脱水、出血、外科手术或严重的心率失常，导致心脏射血减少，供给冠脉的血供减少，出现心肌缺血缺氧症状。

本病既往在欧美常见，根据中国心血管病报告的数据，急性心肌梗死发病率再不断增高，死亡率整体呈上升趋势，多见于中老年人，有年轻化趋势。

• 40岁以上，中老年人更易发生，多种危险因素共同作用，涉及危险因素越多，发生几率越高。

• 发生急性心肌梗死以中老年男性多见，女性分泌的雌激素对血管系统有保护作用，女性发病率相比于男性要低。

• 有基础疾病的人群好发，糖尿病和糖耐量异常、高血压、脂代谢异常等基础疾病发病率，较无基础疾病人群发病率高。

• 不良生活习惯的人群，吸烟，高糖、高脂、高盐饮食也容易发生，以上行为都属于该疾病的危险因素。

疼痛

• 最主要、最先出现的症状。多发生于清晨，疼痛部位和性质与心绞痛相同，但程度更重，持续时间较长，可达数小时或更长，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。诱因多不明显，且常发生于安静时。

• 部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛。

• 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。

低血压和休克

疼痛期常见血压下降，未必是休克。休克多在起病后数小时至数日内发生，见于约20%的患者，主要是心漂性，表现为疼痛缓解而收缩压仍低于80mmHg，有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少(<20ml/h)、反应迟饨，甚至晕质。

心力衰竭

主要是急性左心衰竭，可在起病最初几天内发生，或在疼痛、休克好转阶段出现，发生率为32%~48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿。右心室梗死者可一开始即出现右心衰竭表现，有颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现伴血压下降。

心律失常

疾病发生24小时内最多见，可出现乏力、头晕、晕厥等症状，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前的主要死因，房室传导阻滞和束支传导阻滞也较常见，前壁心肌梗死如果发生房室传导阻滞，表明梗死范围广泛，情况严重。

全身症状

除疼痛外，患者常出现烦躁不安、出汗、恐惧、胸闷或有濒死感。少部分患者在疼痛发生后24~48h出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般≤38℃，持续约一周。

胃肠道症状

疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，下壁心肌梗死时更为常见，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见，重症者可发生呃逆。

乳头肌功能失调或断裂

二尖瓣乳头肌因缺血、坏死等使收缩功能发生障碍，造成不同程度的二尖瓣脱垂并关闭不全，可引起心力衰竭。轻症者可以恢复。乳头肌整体断裂的极少见，多发生在二尖瓣后乳头肌，可迅速引起心力衰竭，危及生命。

心脏破裂

常在起病1周内出现，多为心室破裂，造成心包积血，引起急性心脏压塞而猝死。偶为心室间隔破裂造成穿孔，可引起心力衰竭和休克。

栓塞(脑、肾、脾的栓塞)

见于起病后1~2周，可为左心室附壁血栓脱落所致，引起脑、肾、脾或四肢等动脉栓塞，引起相应器官梗死，也可因下肢静脉血栓形成部分脱落所致，产生肺动脉栓塞，大块肺栓塞可导致猝死，是严重威胁生命的并发症之一。

心肌梗死后综合征

在心肌梗死后数周或数个月出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状。

心室壁瘤

体格检查可见心界向左扩大，心脏波动范围较广，可有收缩期杂音，心音减弱，心电图ST段持续抬高。超声心动图，放射性核素血池显象及左心室造影等影像学检查可见部分心缘突出，搏动减弱或反常搏动，可以引起心功能不全、栓塞和心律失常。

急性心肌梗死应做到早发现、早住院，并加强住院前的就地处理。原则是尽快恢复心肌的血液灌注，以挽救濒临死亡的心肌细胞，防止梗死扩大或缩小缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心率失常、心衰和各种并发症，防止猝死，让病人平稳度过急性期，康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌，从而尽量维持正常生活，提高生活质量，延长寿命。

• 常规体检中发现有动脉粥样硬化，应进行进一步检查进行干预，控制疾病进展，预防心肌梗死的发生。

• 有稳定性心绞痛的患者应及时就医，进行疾病的干预控制，控制症状，延缓疾病进展。

• 中老年人等高危人群如出现心前区剧烈胸痛，持续时间长不能缓解，需立即就医。

急性发作患者优先去急诊就诊，病情稳定的患者去心血管内科就诊。

• 现在都有什么症状？胸痛吗？

• 疼痛的部位、性质、持续时间、缓解方式、诱发因素？

• 是否有情绪激动、体力劳动等，心前区是否有疼痛，有没有放射到肩背部等症状？

• 以前有没有发生过类似的情况？

• 是否用药，用的什么药，是否有效果？

• 既往有无其他的病史？

心电图检查

急性心肌梗死在心电图中特征较为明显，能快速进行筛查，对心肌梗死的诊断、定位、定范围、估计病情演变和预后都有帮助。特征性改变为ST段抬高呈弓背向上型，在面向坏死区周围心肌损伤区的导联上出现。病理性Q波为宽而深的Q波。T波倒置，在面向损伤区周围心肌缺血的导联出现。在背向梗死区域则出现相反的改变。稳定性心绞痛表现为缺血导致短暂的ST段改变，心绞痛缓解后ST段可恢复正常，而心肌梗死是动态的ST段改变。

血清心肌酶坏死标记物

心肌损伤标志物增高水平与心肌坏死范围及预后明显相关。

肌红蛋白

起病后2小时内升高，12小时达到高峰，24~48小时恢复正常。肌钙蛋白I或肌钙蛋白T起病3~4小时升高，肌钙蛋白I在11~24小时达到高峰，7~10天降至正常。肌钙蛋白T于24~48小时达到高峰，10~14天降至正常。

肌酸激酶同工酶

肌酸激酶同工酶虽然不如肌钙蛋白敏感，但是对早期小于4小时的心肌梗死的诊断有着较重要价值，心肌酶的含量增高是诊断的敏感指标。

血常规

起病24~48小时后，白细胞可增至10×10⁹/L~20×10⁹/L，中性粒细胞增多，嗜酸性粒细胞减少或消失，红细胞沉降率增快，C反应蛋白增高，均可持续1~3周。起病数小时到2日内血中游离脂肪酸增高。

超声心动图

有助于了解心室的运动情况，能诊断室壁瘤和乳头肌功能失调，检测心包积液及室间隔穿孔等并发症。

放射性核素影像学检查

正电子发射电子计算机断层扫描可观察心肌代谢变化，目前唯一能直接评价心肌存活性的影像技术。单光子发射计算机断层显像，可用于评估室壁运动，室壁厚度和整体功能。

体格检查

视诊和触诊

精神状态，皮肤、口唇、甲床颜色，判断有无休克，颈静脉是否怒张，肝颈静脉回流是否良好，判断是否存在心衰。

叩诊和听诊

心率的快慢和心律是否整齐，第一心音是否减弱，是否存在奔马律，进一步证实有无心衰和心律失常。如有心包摩擦音，可能出现反应性纤维性心包炎。心尖部如出现粗糙的收缩期杂音或伴随收缩中晚期喀喇音，可能有二尖瓣乳头肌功能失调或断裂。胸骨左缘3~4肋间如果出现新的收缩期杂音伴震颤，判断可能有室间隔穿孔，如有上述情况，则需要影像学检查，进一步确定诊断。

诊断急性心肌梗死必须至少具备以下标准中的两条。

• 缺血性胸痛的临床病史，疼痛常持续30min以上。

• 心电图的特征性改变和动态演变。

• 心肌坏死的血清心肌标记物浓度升高和动态变化。

急性心肌梗死治疗的主要目的是恢复心肌的血液灌注，挽救濒临死亡的心肌，防止梗死扩大或缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重并发症，防止猝死，让病人不仅能安全度过急性期，且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌。

• 休息，急性期须住院、卧床休息。

• 监测，密切观察心率、心律、血压、心功能变化，并能及时采取治疗措施。

• 吸氧，对有呼吸困难和血氧饱和度降低者，最初几日间断或持续通过鼻导管面罩吸氧，有助于在心脏功能下降时，维持氧气的供应。

• 护理，建立静脉通道，保持给药途径畅通。急性期12小时卧床休息，如果无并发症，24小时鼓励病人在床上进行肢体活动，情况允许则可在第三天进行病房内走动，梗死后4~5天逐步增加活动量，直至每天3次步行100~150米。

• 接触疼痛，出舌下含服或静脉点滴硝酸甘油外，可以使用吗啡等镇痛药物缓解疼痛。

吗啡或哌替啶

吗啡的静脉注射或哌替啶肌内注射，可减轻病人的濒死感和过度紧张。

硝酸甘油

扩张冠状动脉，增加血流量。下壁右室梗死或明显低血压的患者不适合应用。

β受体阻滞剂

β受体阻滞剂包括普萘洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等。美托洛尔可减少心肌耗氧，改善缺血区的氧供，缩小梗死面积，减少复发性心肌缺血、再梗死、室颤及其他恶性心律失常。严重心力衰竭、低心输出量状态、心源性休克危险性增高，年龄大于70岁，收缩压小于120mmHg，窦性心动过速大于110次/分或心律小于60次/分，以及距发生心肌梗死时间增加，二度或三度房室传导阻滞，PR间期大于0.24秒，哮喘发作期或反应性气道疾病禁用。

抗血小板药物

联合使用阿斯匹林、氯吡格雷，口服抗血小板药物负荷剂量后给予维持剂量。抑制血小板聚集，防止血栓再次形成，同时也是支架后需要长期服用，防止再次发生心肌梗死的常用药物组合。

抗凝药物

抗凝可建立和维持梗死相关血管的通畅，并可预防深静脉血栓形成、肺动脉栓塞和心室内血栓形成。对于接受溶栓或不计划行再灌注治疗的病人，磺达肝癸钠有利于降低死亡率和再梗死率，而不增加出血并发症。

卡托普利或厄贝沙坦

有助于改善恢复期心肌的重构，减少心肌梗死的病死率和心力衰竭的发生。禁用于双侧肾动脉狭窄的患者和孕妇。如果不能耐受卡托普利，可以考虑厄贝沙坦，这两种药物不推荐联用，能耐受卡托普利的病人，不推荐常规用厄贝沙坦替代卡托普利；ACEI类包括卡托普利、依那普利、培哚普利、贝那普利等。

他汀类

他汀类有效降低血清总胆固醇和极低密度脂蛋白，延缓斑块进展和稳定斑块，无论血脂水平如何，都要应用他汀类药物包括辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀，他汀类药物安全性高，应用时也应注意检测肝功能。

抗心率失常药物

心律失常必须及时消除，以免演变成严重心律失常甚至猝死。发生室颤或持续性多形性室速，需要尽快采取非同步直流电除颤或同步直流电复律，一旦发现室性期前收缩或室速，立即用利多卡因，室性心律失常反复可应用胺碘酮治疗。对于缓慢型心律失常可用阿托品。房室传导阻滞发展到二度或者三度，伴有血流动力学改变的，宜用人工心脏起搏器临时起搏，传导障碍消失后撤除。室上性快速心律失常常选用维拉帕米、美托洛尔、胺碘酮，如药物不能控制，则考虑同步直流电复律治疗。

急性心肌梗死起病3~6小时，最多在12小时内，开通闭塞的冠状动脉，使得心肌得到再灌注，挽救濒临坏死的心肌或缩小心肌梗死的范围，减轻梗死后心肌重塑，是心肌梗死最重要的治疗措施之一。

经皮冠状动脉介入治疗

若病人在救护车上或无经皮冠状动脉介入治疗能力的医院，但预计120分钟内可转运至有条件的医院并完成经皮冠状动脉介入治疗，则首选直接经皮冠状动脉介入治疗策略，力争在90分钟内完成再灌注；或病人在可行经皮冠状动脉介入治疗的医院，则应力争在60分钟内完成再灌注。

直接经皮冠状动脉介入治疗

适应证为症状发作12小时以内，并且有持续新发的ST段抬高或新发左束支传导阻滞的病人。12~48小时内若病人仍有仍然有胸痛和心电图变化，亦可尽早接受介入治疗。

补救性经皮冠状动脉介入治疗

溶栓治疗后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，应尽快进行冠状动脉造影，如果动脉未再通，宜立即施行补救性经皮冠状动脉介入治疗。

溶栓治疗再通者的经皮冠状动脉介入治疗

溶栓成功后有指征后实施急诊血管造影，必要时进行梗死相关动脉血运重建治疗，可缓解重度残余狭窄导致的心肌缺血，降低再梗死的发生；溶栓成功后稳定的病人实施补救性经皮冠状动脉介入治疗。

溶栓疗法

如果预计直接经皮冠状动脉介入治疗时间大于120分钟，则首选溶栓策略，力争在10分钟给予病人溶栓药物。

适应证

两个或两个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病时间小于12小时，病人年龄小于75岁。ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄大于75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑，心肌梗死发病时间已达12或24小时，但如仍有进行性缺血性胸痛、广泛ST段抬高者也可考虑。

禁忌证

既往发生过出血性脑卒中，6个月内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。中枢神经系统受损、颅内肿瘤或畸形。近期2周有活动性内脏出血未排除主动脉夹层，入院时严重且未控制的高血压大于180/110mmHg或慢性严重高血压病史。目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向，近期2周内创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间大于10分钟的心肺复苏。近期3周内外科大手术，近期2周内曾有在不能压迫部位的大血管行穿刺术。

紧急冠状动脉旁路移植术

介入治疗失败或溶栓治疗无效有手术指征者，宜争取6~8小时内施行紧急冠状动脉旁路移植术，但死亡率明显高于择期的冠状动脉旁路移植术。

手术方式

取病人本身的血管，将狭窄冠状动脉的远端和主动脉连接起来，让血液绕过狭窄的部分，到达缺血的部位，改善心肌血液供应。

因心肌坏死后无法完全再生，目前尚不能完全治愈。

急性心肌梗死患者的生存时间不可一概而论，与梗死严重程度、侧支循环的形成、治疗是否及时、恢复情况和后期维持治疗的效果相关。

一般出院后第1、第3、第6个月复查，之后每年常规检查，必要时除常规检查外，可以进行冠状动脉造影检查。

急性心肌梗死患者应减少饮食能量以控制体重，减少脂肪总量及饱和脂肪酸和胆固醇的摄入量，增加不饱和脂肪酸，限制单糖和双糖的摄入量，供给适量的矿物质及维生素，合理搭配，保证营养的全面摄入。

可用食物

粮食类、豆类及其制品、蔬菜、水果、酸牛奶、脱脂牛奶、鸡蛋清、鱼、去皮鸡肉、小牛肉、野禽及猪瘦肉。鲜蘑菇、香菇、大豆蛋白、豆浆、豆制品、赤豆、绿豆、豌豆、毛豆、菜豆、鲳鱼、黄花鱼、大蒜、大葱、韭菜、海带、芹菜、茄子、黑木耳、核桃仁、芝麻等均有降脂作用。

限制食物

去掉可见脂肪的牛羊肉、火腿、除小虾外的贝类以及蛋黄等。

禁用食物

• 含动物脂肪高的食物，如肥猪肉、肥羊肉、肥鹅、肥鸭、剁碎的肉馅。

• 高胆固醇食物，如猪皮、猪爪、肝、肾、肺、脑、鱼子、蟹黄、全脂奶油、腊肠。

• 含高能量及高碳水化物食物，如冰淇淋、巧克力、蔗糖、油酥、甜点心、蜂蜜、各种水果糖等，均为体积小、产能高的食物。

• 刺激性食物，如辣椒、芥末、胡椒、咖喱、酒、浓咖啡等。

急性心肌梗死的患者护理以促进病情稳定，减轻心肌梗死疼痛症状为主，鼓励患者制定活动计划，并按照计划进行活动，以便取得更好的恢复效果，还需安抚患者，保持情绪稳定，积极配合治疗与护理，避免发生心律失常、休克、心衰或发生后能及时发现和处理。

口服用药

了解各类心肌梗死后恢复和维持药物的作用、剂量、用法、不良反应和注意事项，正确服用。需要长期按照医嘱服用，不能擅自停药，如果遇到问题，需要与主治医师沟通后进行药物调整。

保持健康的生活方式

保持规律的作息和饮食，改正不良饮食习惯与生活习惯(如吸烟等能加重病情的不良习惯)，适当锻炼，如慢跑、游泳等有氧运动。积极控制原发疾病，如糖尿病要控制好血糖和并发症，高血压要规律用药，维持在正常水平，这些都能延缓疾病进展，尽可能长时间维持高质量生活。

复诊时常规需要进行心电图检查、超声心动图，血生化，心肌酶学等检查，必要时可能进行冠状动脉造影检查。出院后第1、第3、第6个月进行复查，之后每年进行常规检查。

• 准确执行医嘱，定时、定量、规律服用药物，不得自行更改药物剂量或停药，如调整剂量或停药，需与主治医师沟通进行调药。

• 保证服药依从性，急性心肌梗死后需长期进行维持治疗，保证规律服药是维持病情稳定的重要手段。

积极预防动脉粥样硬化的发生，如果已经发生动脉粥样硬化，应积极治疗，防止病变发展并争取逆转。已经发生并发症者应及时治疗，防止恶化，延长病人寿命。积极控制与本病有关的危险因素，合理膳食，适当体力劳动或体育活动，合理安排工作和生活，戒烟限酒。

中老年人应高度警惕本病，每年进行体检，40岁以上应高度重视，因动脉粥样硬化早期诊断困难，如发现血脂异常，X线、超声发现血管狭窄性或扩张性病变应及时就诊，进一步检查。如出现运动后气喘、心绞痛症状，应及时就医，进行检查和治疗，阻止疾病进一步发展，冠脉CT是目前无创诊断冠状动脉狭窄最准确的方法。

• 控制危险因素，包括高血压要严格控制血压，保证血压不出现大幅度波动，糖尿病要服药规律，严格控制血糖，血脂异常通过服用药物控制血脂，肥胖症应积极进行有氧运动控制体重等。

• 合理膳食，控制总热量，以维持正常体重为宜，BMI在20~24为正常，腰围女性控制在80cm以内，男性控制在85cm以内。不宜进食高胆固醇、高动物脂肪的饮食，多摄入蔬菜、水果、谷物等富含维生素、粗纤维食物。

• 参加一定体力劳动或体育活动，对预防肥胖、锻炼循环系统的功能和调整血脂代谢均有益处，根据身体情况调整运动量，以不引起不适感为原则，运动要循序渐进，不勉强作剧烈运动。

• 生活规律，保持乐观，避免过度劳累和情绪紧张，注意劳逸结合，保证充分睡眠。

• 戒烟戒酒。