丽水市中心医院

一旦被蛇咬伤，毒素可以迅速地通过血液循环系统和淋巴系统进入身体，20秒左右血液可以在身体里循环一周，淋巴循环的速度也是几分钟而已。蛇咬伤，从发现到确定现场安全，再到找到工具开始切开放血，几分钟已经过去，毒素已被吸收。切开放血能排除表面的毒素跟用清水冲洗伤口的效果是一样的。该吸收走的已经走了，但如果切开放血，创面面积增加，这样帮助了毒素的吸收，也增加了伤口的感染风险。目前没有任何科学依据可以证明，切开放血可以有效地减少毒素的吸收。所以，在急救现场我们不建议患者自行切开伤口。 被蛇咬了后，千万不要慌张，不要到处乱跑，尽量不要乱动，可坐下或躺下（头和肩部抬高），如果必须转移的话，幅度不要太大。剧烈运动会加速血液循环，加快蛇毒的扩散。放低伤口，避免伤口高于心脏，可减缓蛇毒的扩散，及时到医院就诊。 到医院后，由医生视情况来决定是否切开伤口，行扩创清创治疗。

抗蛇毒血清是用蛇毒少量多次注射动物后，由动物产生的抗体经提纯而成，内含高价抗蛇毒抗体。 当被蛇咬后，蛇毒进入机体，对人而言就是抗原。注射的抗毒血清中含有相应的抗体，能中和相应的蛇毒，特异性结合形成复合物，使毒素失去活性，并由机体相应的吞噬细胞处理，从而使毒素失去了对人的作用 。所以被毒蛇咬伤初步处理伤口后，在越短的时间里注射抗蛇毒血清，对机体就越有益，能在20-30分钟内注射更好。 抗蛇毒血清有单价和多价两种，单价抗蛇毒血清对已知的蛇类咬伤有较好的效果。用前要做过敏试验，结果阳性应用脱敏注射法。明确知道是哪一种毒蛇咬伤时，单价特异抗蛇毒血清的疗效最好，应该首先选用。由于现场慌乱而没法确定是何种毒蛇咬伤时，可根据伤口情况和病人的症状、体征，初步判断出何种毒蛇咬伤，选用相应的或相同亚科的抗蛇毒血清，也可以选用多价抗蛇毒血清。

用嘴吸蛇毒的方法目前没有任何的循证医学的证据，吸出来的毒液不足千分之一。蛇毒的毒液都是生物蛋白，能在体液中起作用，所以蛇毒进入淋巴或血液系统，会令人受到毒害，用嘴吸或泵都是不明智的。 而且人体的口腔黏膜并不是一个完整的皮肤，其通透性非常高。并且人的口腔黏膜和舌面很容易有破损，牙龈也是薄弱环节，蛇毒很容易通过牙龈出血部位、舌面裂纹或口腔溃疡面等这些创面进入人体。即使口腔黏膜没有破损，当我们去吸蛇毒伤口的时候，蛇毒可以通过口腔黏膜直接吸收到血液循环里面，令施救者也中毒。若施救者口腔存在感染，还可将病原体带给伤员。 所以，当被蛇咬伤时不建议用嘴吸，还是建议及早就医，接受规范的治疗。

被蛇咬了千万不要慌张，不要到处乱跑，尽量不要乱动，可以坐下或躺下(头和肩部抬高)，如果必须转移的话，幅度不要太大。剧烈运动会加速血液循环，加快蛇毒的扩散。放低伤口，避免伤口高于心脏，可减缓蛇毒的扩散。 如果确定是被蛇咬，一定要记清楚蛇的外观特征，到医疗单位可以根据图片指认出蛇种类，帮助医疗人员找出针对的抗蛇毒血清。如有可能，快速用手机把蛇拍下来，没有手机则大概记住样子，然后立即与蛇保持安全距离，避免再次被咬。蛇咬伤，只在人体伤处皮肤留下细小的齿痕，轻度刺痛，有的可起小水泡，无全身性反应。可用75％酒精消毒，外加于纱布包扎，一般无不良后果。毒蛇咬伤在伤处可留一对较深的齿痕，我们需要对伤肢行加压制动，即局部施加压力防止淋巴回流，并且对患肢进行制动。最好用强力绷带加压包扎，使用夹板或其他可以找到的有效替代物进行固定，减缓蛇毒进入组织、淋巴和血流，引起严重的中毒。 最后，不论处理的怎么样，都要立即拔打急救电话迅速送往有条件的医院救治，同时观察记录生命体征，如意识、呼吸、脉搏等。

毒蛇咬伤多在每年4-11月份，但以7-10月份为高峰。毒蛇一般不会主动咬人，往往是因为人们无意踩痛蛇、迫近蛇及捉蛇时不注意被咬伤。在野外劳作时，要随时注意观察周围的情况，及时排除隐患，防止踩到或触到毒蛇。进入草丛前，应先用棍棒驱赶毒蛇，在深山丛林中作业时，应穿好长袖上衣、长裤及鞋袜，必要时戴好草帽。夜间出行要带照明用具及棍棒。有人认为樟树叶、雄黄、硫磺、山苍子等有一定的趋避作用。郊游、野营时的帐篷入口处可以放一些带刺的植物，帐篷周围也可以撒上一些鲜石灰，有一定作用。四肢涂擦防蛇药液及口服蛇伤解毒片，均能起到预防蛇咬伤的作用。 总之，蛇毒来势汹汹，较为可怕，而民间又流传着各种不科学的急救方式，所以一定要提高警惕。

首先进行伤口清创，无论是有毒蛇还是无毒蛇，都是动物咬伤，都有比较高的风险出现伤口感染。而长时间在野外，越早地清理伤口可以越好地避免局部感染和全身系统性感染。大量的清水冲洗，配合1%碘伏溶液效果较好。如果附近找不到水源，也可以用尿液冲洗，把创面冲洗干净即可。 常用1∶5000高锰酸钾溶液，清水或盐水清洗伤口。局部消毒后应将留在组织中的残牙痕用刀尖或针细心剔除。然后在牙痕伤口处再用1∶5000高锰酸钾溶液或2%过氧化氢溶液洗涤伤口，盖上消毒敷料，并将肢体放在低位，使伤口的渗液容易引流。 根据伤口局部反应大小，用胰蛋白酶2000~5000U加0.25%~0.5%普鲁卡因或蒸馏水稀释，作局部环封。蛋白酶是一种广谱解毒药，宜早用。重症病例可重复局部应用。如出现等麻疹等过敏反应，可用抗过敏药物治疗。同时千万不要因绷扎和清创而延迟应用抗蛇毒血清的时间。

一般而言，被毒蛇咬伤后10-20分钟，其症状会逐渐呈现。病人出现症状的快慢及轻重，与毒蛇种类有明显的关系，大致可从以下三大类进行判断： 1、神经毒型：主要元凶有金环蛇、银环蛇及海蛇等，毒液主要作用于神经系统。伤口局部出现麻木，丧失知觉或仅有轻微痒感，红肿不明显，出血不多，约在伤后半小时后可觉头昏、嗜睡、恶心、呕吐及乏力。神经毒吸收快，危险性大，如抢救不及时，病人可迅速死亡。一般受伤后的第1-2天为危险期，及时救治后症状能较快好转且不留后遗症； 2、血液毒型：主要元凶有五步蛇、竹叶青、蝰蛇和烙铁头等，毒液主要影响血液及循环系统，伤口剧痛，流血不止。伤口周围的皮肤常伴有水泡或血泡，皮下大片淤斑，组织坏死，严重时全身广泛性出血。病人可伴头痛、恶心、呕吐、腹泻、关节疼痛和高热。由于症状出现较早，一般救治较为及时，故死亡率低于神经毒致伤的病人。但若治疗过晚，后果则很严重，且治愈后可留有后遗症； 3、混合型：主要元凶有蝮蛇、眼镜蛇和眼镜王蛇等，其毒液具有神经毒和血液毒的两种特性。从局部伤口看类似血液毒致伤，如局部红肿、淤斑、血泡、组织坏死及淋巴结炎等。从全身来看，又类似神经毒致伤，此类伤员死亡原因仍以神经毒为主。

年轻的帅哥美女，突然出现精神错乱、性格大变、胡言乱语，老百姓首先会想到精神病，而首诊于精神病院，但这可能延误了最佳治疗时机，从而造成严重的神经系统损害。那谁才是“真凶”呢？下面让我们来认识一下一类特殊的脑炎--自身免疫性脑炎。 　　每年的2月22日是世界脑炎日。提到脑炎，大家会下意识觉得是感染所致，但临床很多脑炎并非一定与感染相关，有些是在劳累后突然发病的。这是一种什么样的脑炎呢？ 　　2005年美国宾夕法尼亚大学的研究人员首次报道了该病—自身免疫性脑炎。自身免疫性脑炎泛指一大类由于免疫系统的抗体针对中枢神经系统的抗原产生反应而导致的疾病。抗体是人体保卫自身健康的战士，用来对付细菌、真菌和病毒等外来敌人。但有时抗体这个战士会敌我不分，把身体自身组织当作敌人来攻击，导致自身正常组织被破坏，这就是自身免疫性疾病。当自身免疫性疾病攻击自身脑组织，导致脑部炎症和损伤时，可产生精神和神经方面的症状，且常以精神症状为首发症状，后期病情严重时出现神经系统的症状和体征，这就是自身免疫性脑病。该病可能会反复发作，导致部分患者长期表现为精神方面的症状，而神经系统的症状和体征反而不明显，这时很容易被误诊为各类精神疾病。 　　自身免疫性脑炎多发于青年女性，临床前驱症状包括流感样症状(发热、头疼、疲劳)，伴随严重的精神行为异常，如妄想、思绪混乱及幻觉等，部分病人以“原发性精神疾病”治疗对待，但常常因为误诊错过了最佳救治时机。随着时间的推移,病人出现意识不清、癫痫发作，运动障碍等症状，严重者出现昏迷、癫痫甚至死亡。根据以往研究发现，多数抗NMDAR脑炎的女性患者常常伴随卵巢畸胎瘤，治疗过程中切除卵巢畸胎瘤将大大增加预后效果。 　　自身免疫性脑炎的治疗包括免疫治疗、对癫痫发作和精神症状的症状治疗、支持治疗、康复治疗。合并肿瘤者进行切除肿瘤等抗肿瘤治疗（如抗NMDAR脑炎患者一经发现卵巢畸胎瘤应尽快予以切除）。其中免疫治疗分为一线免疫治疗、二线免疫治疗和长程免疫治疗。一线免疫治疗包括糖皮质激素、静脉注射免疫球蛋白(IVIg)和血浆交换。二线免疫药物包括利妥昔单抗与静脉用环磷酰胺，主要用于一线免疫治疗效果不佳的患者。长程免疫治疗药物包括吗替麦考酚酯与硫唑嘌呤等，主要用于复发病例，也可以用于一线免疫治疗效果不佳的患者和肿瘤阴性的抗NMDAR脑炎患者。 　　自身免疫性脑炎是一种复杂的疾病，通常需要多个学科之间的协作来进行有效的诊断和治疗。80%的抗NMDA受体脑炎最终部分或完全康复，而有些患者需要治疗18个月才能恢复。总之，无论是何种疑难杂症，在此提醒大家，一旦发现类似症状的疾病，一定要早就医、早诊断、早治疗，才能获得最佳的治疗时间窗，从而得到良好的预后。另外，年轻的女性朋友也要注意定期筛查卵巢畸胎瘤，做好预防工作。作为一种心身疾病，患者积极的自我调整很重要，需做到起居有规律，保证充足的睡眠，不熬夜；饮食科学，少饮咖啡，不喝酒；避免劳累，劳逸结合。

早期出现的症状，多呈节段性分布，最先影响上肢，当空洞进一步扩大，使髓内的灰质和白质传导束也被累及，在空以下出现传导束功能障碍。脊髓空洞症的表现常有3个方面：第1个，是感觉症状。病变多位于脊髓颈段和上胸段，偏于一侧或者居中央，可出现单侧的上肢和上胸段之间的节段性分离性感觉障碍，痛温觉减退或者消失，深感觉存在。第2个，是运动症状。空洞影响到脊髓前角，可以出现一侧或两侧上肢弛缓性部分瘫痪症状，表现为肌无力和肌张力下降。由于两手的鱼际肌骨间肌萎缩；面部分离性感觉缺失，可以形成洋葱样的分布，伴咀嚼肌无力；若前庭小脑传导束受累可以出现眩晕，恶心呕吐，行走不稳等症状。第3个，是自主神经损害。空洞如果累及到颈8和胸1的侧角的交感神经脊髓中枢，可以出现Horner综合症。

惊厥可以是痫性发作，也可以是非痫性发作。临床上可以出现意识突然丧失，全身性或局限性的强直阵挛性的面部或四肢肌肉抽搐，常常伴有两眼上翻，口吐白沫，嘴唇发紫，局部以面部和拇指抽搐为突出表现，双眼可以有上翻，瞳孔散大。不同部位肌肉的抽搐可以导致不同的症状，咽喉肌抽搐可出现口吐白沫，甚至窒息；呼吸肌抽搐出现发绀，导致缺氧；膀胱，直肠肌抽搐可以出现大小便失禁等。