上海市静安区闸北中心医院

肝脏的血液供应大多数来自肠道，所以它会在第一时间接触很多来自肠道的病原体、营养物质和代谢物质。 　　它就像一个化工厂一样来处理这些物质，把营养物质输送到机体内，把有害物质解毒，然后排泄出体外。 　　肝脏是一个免疫器官，在肝里面存在很多独特的免疫细胞。因此它在机体的免疫应答特别是天然免疫反应当中发挥着非常重要的作用。 　　如果肝脏的免疫微环境稳态失衡，那么将会导致肝脏的慢性炎症、肝纤维化甚至肝癌的发生。 　　那么对于慢性肝病，常见有哪些病因呢 　　1、慢性病毒性肝炎，比如说乙型肝炎、丙型肝炎都会导致肝纤维化和肝硬化。 　　2、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病及药物性肝病，也会成为将来最主要的慢性肝病。 　　3、其它的肝病（10％），也就是以前不知道原因的肝脏疾病，之前定义为“隐源性肝病”， 　　4、经过研究发现，隐源性肝病中的大多数（80-90％）是自身免疫性肝病；另一部分（20-10％）是遗传代谢性疾病，是因为基因的问题导致的肝脏代谢性疾病。 　　当慢性肝病的病因明确了，然后对病因给予恰当的治疗，它们的慢性炎症可以消退，纤维化甚至可以逆转，甚至早期肝硬化也可以得到逆转，从而阻止终末期肝病和肝癌的发生。 　　目前，感染性疾病（包括病毒性肝病）得到非常有效的控制。反过来，自身免疫性疾病却是直线的上升。 　　关于自身免疫性肝病，根据所受影响的肝细胞的类型，我们简单的把它分为—— 　　自身免疫性肝炎，它是主要针对肝细胞的； 　　原发性胆汁性胆管炎，主要针对小胆管，我们叫小叶间胆管； 　　如果大胆管、小胆管都受累的，我们叫原发性硬化性胆管炎。 　　IgG4相关的疾病也可以累及胆道系统，叫做IgG4相关的硬化性胆管炎。

丙型病毒性肝炎，简称丙型肝炎或丙肝，是由丙型肝炎病毒（HCV）引起的主要经血液传播的疾病，HCV慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死及纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌（HCC），对患者的健康和生命危害极大。 　　由于丙肝患者症状隐匿，我国HCV感染的诊断率及抗病毒治疗率均较低，因此在人群中存在较多的隐匿传染源。 　　 丙肝感染人数在全球范围扩大，2015年全球丙肝感染者达7100万人 　　世界卫生组织于今年发布的《2017年全球肝炎报告》显示，全球约有3.25亿人染有慢性乙肝病毒或丙肝病毒，其中2.57亿人染有乙肝病毒，7100万人染有丙肝病毒。2015年病毒性肝炎造成134万人死亡，是全球第七大死亡原因。 图1 不同坐标轴下病毒性肝炎发病率（/100000）对比 　　 我国丙肝的流行趋势如何？ 　　一项调查称，我国丙肝在人群中的总体携带率为3.2％，即平均100个人中至少有3个人可能患有丙肝。这样算来，丙肝患者有3000万～4000万人，这是一个庞大的群体。 图2 2012-2016年我国丙肝发病数 　　根据国家卫计委疾控局统计，2016年我国病毒性肝炎的发病数为122万人，其中，丙肝发病数为20万，仅次于乙肝（发病数为94万）。 　　由于长期被大众忽视，丙肝并不是常规体检的普查项目。丙肝发病率在2013、2015年出现幅度上升，五年整体发病率有所提高。 　　由于我国最近几年才开始重视丙肝，相比乙肝，人们对丙肝的认识程度太低，再加上目前还没有有效预防丙肝的疫苗，导致丙肝感染人数日趋上涨，成为我国社会公共卫生最严重的问题之一。 　　丙肝的危害从某种意义上说，比乙肝更为严重。一旦感染丙肝，仅有20％左右的人能自发清除病毒。 　　如果你输过血，使用过非一次性注射器和未经严格消毒的手术器械，有过不洁性生活史或静脉注射过毒品，或是曾经有过文身、文眉、穿耳孔等皮肤黏膜损伤者，均属于可能染上丙肝病毒的高危人群，建议尽早进行丙肝病毒抗体检测。一旦发现病情，应及时进行抗病毒治疗。 　　 “沉默杀手”之称的HCV，低筛查率、低就诊率、低治疗率、高慢性化 　　在所有病毒性肝炎中，丙肝最容易被忽视。丙肝一般症状较轻，不易发现，且容易慢性化，具有筛查率低、就诊率低、治疗率低的特点。 　　世界卫生组织称，2015年全球感染HCV诊断率为20％，仅7％的确诊丙肝感染者获得了有效治疗。有数据显示，我国1000万丙肝感染者中仅有5％的人意识到感染了病毒，而治疗人数不足1％。 　　HCV感染后具有高慢性化的特点，根据公开数据显示，有55％-85％感染HCV患者将发展为慢性，20年后肝硬化发生率为5％-15％，肝癌为2％-4％；肝癌诊断后的第一年病死率约为33％。可见，感染丙型肝炎病毒后如不及时诊断与治疗，将给患者带来更大的健康危害和医疗负担。 　　从感染乙肝到发展为肝硬化是一个相对漫长的过程，通常需要30-40年的时间。丙肝则发展过程很快，从感染到发展成肝硬化，往往只要10年左右的时间，而且一旦发生肝硬化，每年有1％-7％的病人会演变为致命的肝癌。 　　 无有效疫苗预防，但可治愈 　　与乙肝不同的是，目前尚无有效疫苗可以预防丙肝，但可以通过抗病毒药物治疗而痊愈。故提高公众对丙肝的认识并加强丙肝检测及治疗服务的可及性，做到早检测、早治疗，对我国控制丙肝的发展具有重要意义。 　　 治疗若得法，95％以上可根治 　　在治疗上，相对于乙肝来说，丙肝比乙肝好治得多。丙肝在确诊后，通过国际上公认的丙肝治疗的最佳方案，丙肝的治愈率可达95％以上。 　　国际上已将DAAs作为治疗丙肝的一线药物，不再推荐传统的PR方案。 　　百时美施贵宝的百立泽（盐酸达拉他韦片）和速维普（阿舒瑞韦软胶囊）的上市标志着我国进入了直接抗病毒药物（DAAs）治疗丙肝的新阶段。 　　 丙肝的治疗时机与乙肝不一样 　　乙肝病毒是DNA病毒，而丙肝病毒是RNA病毒。两种病毒的复制过程不同，因此，在治疗时机的选择上二者有很大不同。 　　治疗乙肝时，在DNA病毒数量高，并且有转氨酶升高的情况下，才会建议用药治疗，否则，定期观察即可。 　　丙肝则不同，即使转氨酶不高，肝功能正常，只要患者体内查出RNA病毒，就要及时进行治疗。 　　 DAAs治疗方案 表3 2016年世界卫生组织更新的丙肝指南中首选方案一览 　　DAAs通过直接抑制HCV蛋白酶、RNA聚合酶或病毒的其他位点来清除HCV，减轻或清除肝损害，阻止病情进展到肝硬化、失代偿、肝癌。其安全性远远高于传统PR方案，治疗适应症扩大，疗程显着缩短且治愈率大大提高。 　　 日常保肝不容忽视 　　在此提醒大家，在做体检时除了检查乙肝外，也要检查丙肝，多了解有关丙肝的知识，注意丙肝的传播途径，保持良好生活习惯，发现类似症状后一定要到专科医院找专科医生接受治疗。

结账报销 　　报销所需材料问题： 　　 上海本地患者： 　　发票，住院期间费用明细账单，出院小结。 　　 外地患者： 　　具体需提前咨询当地医保中心。 　　可能需要的文件：1）疾病证明书（如需要去医教科拿表格，医生填写）；2）病历复印件（出院14天后至病案室办理复印，带患者身份证复印件可由家属代办，工作日时间接待）。 　　 饮食与休息 　　 饮食 　　 进食原 则： 　　少量多餐，忌辛辣，刺激性食物 　　上消化道（口腔、咽、食管、胃、十二指肠）： 　　 流质饮食： 　　（不含米粒米汤水；牛奶、豆浆；果汁；菜汤、蔬菜汁；鱼汤不含肉；肉汤不含肉） 　　1、 一定要温冷流质； 　　2、进食流质一般为3天，每天进食流质总量控制在2500ml左右，包括饮水； 　　少渣半流质食物（流质饮食进食3天后）： 　　（米粥、烂煳面；馒头；少纤维菜泥；豆腐、炖蛋；藕粉、粉丝；清蒸鱼，肉泥等松软易消化食物） 　　3、半流质饮食一般为7天 　　4、手术创面较大，患者年龄较大，营养状况不佳，可延长； 　　下消化道（空肠、回肠、盲肠、阑尾、结肠、直肠）： 　　主要是肠息肉病人，可直接从少渣半流质饮食开始； 　　 术后不适处理： 　　 在进食后需观察大便颜色 　　1、少量暗红色血或黑便（手术时血液沉积排出的正常现象，若干次排便后即可恢复正常颜色粪便）； 　　2、少量鲜红血便（多数情况下由于粪便干结擦伤伤口或者伤口未愈合完全，建议延长半流质饮食时间，观察下次排便情况再考虑是否就诊） 　　3、呕血或大量鲜红色血：（伤口出血可能性较大，需抓紧时间及时去医院就诊治疗） 　　4、腹痛、腹胀、恶心及其他（服用药物，少量多餐饮食，观察休息，如情况无好转或加重至医院就诊） 　　 休息 　　1、适当合理的轻度活动搭配休息最适宜 　　2、禁止跑步、游泳、跳舞等剧烈运动 　　 药物服用 　　1、出院带药：出院当天即可服用，服用方法请遵守医生医嘱，如需空腹，常规在饭前半小时服用；如无需空腹，常规在饭后半小时服用； 　　2、同时患有高血压、糖尿病、心脏病等其他疾病患者，出院当天可服用平日的药物； 　　3、出院带药和平日服用的药物类似，不可服用重复的药物，先服用我们医生开出的药物，出院带药吃完后，如无任何不适感，无需再服用； 　　4、入院前有服用阿司匹林、华法林、丹参片等抗凝血药物的病人，出院7天后才能恢复抗凝药物服用。 　　 病理报告 　　1、从手术后第一天开始计算，8-10天后带原出院小结到医生办公室办理； 　　2、病理报告如果提醒恶性，可能要追加外科手术治疗，所以在知道病理报告后，请及时至手术医生门诊复查随访。

胃部不适伴有口气重，多见于胃蠕动功能差或者胆汁反流性胃炎，或者幽门螺旋杆菌感染。最好去消化科门诊检查胃镜和检测幽门螺旋杆菌，根据检测结果用药。饮食方面，改变不良生活习惯，以生活习惯，注意清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，不吃浓茶咖啡，忌烟忌酒，避免暴饮暴食，生活有规律，不要熬夜。药物方面，一般服用促胃动力药物+抑制胃酸药，改善胃食管蠕动功能，促进胃内容物顺利排入小肠；消除胆汁对胃、食管粘膜的刺激，抑制胃酸生成。可以服用莫沙必利+达喜+雷贝拉唑。如果合并幽门螺旋杆菌感染，应做根除HP治疗。

出现频繁大便，是一种症状，首先要明确引起频繁大便的原因，治疗方法主要是看哪种病因。根据大便的性状和症状体征及检查结果来处理。临床表现有没有腹痛，发热，便血，粘液脓血便。血常规、C反应蛋白和粪常规有何种异常。大肠镜有无溃疡、息肉、肿瘤等。食物不耐受试验有无食物的过敏和代谢异常。细菌性痢疾要抗感染治疗，溃疡性结肠炎轻症可以应用艾迪莎，重症要加用激素和免疫抑制剂。结肠息肉做好做内镜下息肉治疗，结直肠癌，首先要治疗原发灶。如果能排除细菌性痢疾，溃疡性结肠炎，结肠息肉，结直肠肿瘤等，可以考虑功能性胃肠病。对于功能性胃肠病来说，多数是由于肠道高敏感和脑肠轴感知障碍引起，治疗上可以应用益生菌及得舒特治疗，必要时加用黛力新口服，观察症状变化。

胃息肉的治疗费用要依据胃息肉的大小和形状。如果息肉直径大于1.5厘米，费用就可能高了。内镜下息肉治疗有活检咬除，氩气刀烧灼治疗，内镜下粘膜切除术，内镜下粘膜剥离术。尤其ESD多在麻醉胃镜下进行。息肉的大小和形状，决定了采用的治疗方法，所使用的医疗器械和设备，人员不同，费用也就不一样，差别比较大。费用从1000左右到10000多都有。常见的8-10mm的息肉，为EMR治疗，费用在4500元左右。

胃食管反流病的治疗，应从饮食生活习惯、药物和心理治疗三个方面着手。饮食方面，改变不良生活习惯，注意清淡饮食，避免油腻、辛辣刺激性食物，不吃浓茶咖啡，忌烟忌酒，避免暴饮暴食，情绪平和，不要熬夜，睡前3小时内尽量不要进食。药物方面，一般服用促胃动力药物+胃粘膜保护剂+抑制胃酸药，改善胃食管蠕动功能，促进胃内容物顺利排入小肠；消除胃液体对胃、食管粘膜的刺激，抑制胃酸生成。可以服用莫沙必利+达喜+雷贝拉唑。必要时家用调整胃肠神经功能的药物，如黛力新等。总之，只有三驾马车并驾齐驱才能改善症状，并且要持之以恒，慢慢停药，找固定的医生进行生活指导。

这种疼痛多见于慢性胃炎。慢性胃炎可有浅表性胃炎和慢性萎缩性胃炎，可以腹痛，腹胀，恶心，纳差，腹泻等。慢性胃炎发病率较高，而慢性胃炎的发展转归一般是由胃粘膜炎症-萎缩-肠化-异型性增生逐步转化，部分发生癌变。很大一部分慢性胃炎由幽门螺旋杆菌感染引起。如果根除HP，对症治疗，有可能逆转萎缩，延缓病程进展。因此建议去检查胃镜和检测幽门螺旋杆菌，明确胃内病变，根据具体情况用药。

检查大肠镜前一般都要应用泻药清洁肠道。检查过程中有发生出血、穿孔、肠系膜扭转坏死等风险；检查后如果发现病灶，还要对病灶进行活检和处理。因此，在检查大肠镜后的当天及24小时内，应多休息，尽量不要剧烈活动，观察有无便血，持续性腹痛，发热等症状。其次，可以适当行走，促进肠道内的气体排出，减轻腹痛。如果腹泻厉害，出现脱水低血压，可以急诊就诊，进行补液等处理。

食管测压，是通过类似留置胃管的操作，在食管下段括约肌部位放置一个测压电极，留置24小时左右，尤其是夜间睡眠的时候。多和食道酸碱度测定一道进行。用于协助诊断胃食管反流病及测定食管下段括约肌压力，测定有没有贲门松弛，舒缩异常，对于胃食管反流病和贲门失迟缓有一定的价值。胃镜检查一般一般是在直视下操作，基本五六分钟就可以完成，肯定胃镜检查相对好一点，难受程度轻。