天津医科大学总医院

治疗痛风的药物实际有很多种，但治疗痛风的药物，主要是要分患者是急性发作期，还是疼痛缓解期。在上述两个阶段，所用的药物完全不同，具体如下： 一、急性发作期所用的药物： 1、NSAIDs的非甾体类消炎药：患者在急性发作期，所用的药物简单理解为就是止疼药。常用的NSAIDs的非甾体类消炎药有很多，比如洛索洛芬、依托考昔、双氯芬酸等，上述药物主要就是为了止痛、消炎； 2、糖皮质激素：若患者用NSAIDs的非甾体类消炎药有禁忌，比如患者有肾功能不全、消化道出血等问题。此时可启用另外的药物，比如有肾功能不全的患者，可用糖皮质激素。糖皮质激素主要是用于慢性肾功能不全的患者，如患者的肾小球滤过率很低、肌酐很高，此时有疼痛发作或有急性痛风导致的发热，就要启用糖皮质激素； 3、秋水仙碱：但若患者用NSAIDs类药物效果不佳，如患者的疼痛症状仍然没有缓解，一般在此时就可启用秋水先碱。秋水仙碱也有很多的副作用，但若患者用NSAIDs类效果不佳，且用糖皮质激素也有禁忌的时候，就可以用秋水仙碱。秋水仙碱一般是要有一个负荷量，需要吃1-2天，患者就会有明确的疼痛缓解，或是有明确的副作用，比如恶心、呕吐、腹泻等。若患者出现上述副作用就要停药或减药。 二、疼痛缓解期所用的药物： 1、苯溴马隆：还有一个期就是疼痛缓解期，此时期是治疗的关键。因为痛风发作的患者基本都有高尿酸血症，此时就要进行降尿酸治疗。降尿酸治疗就要根据患者尿酸增高的类型，到底是尿酸产生过多型，还是尿酸排出过少型，还是混合型，来选用相应药物。若患者是尿酸排泄不良，就要用苯溴马隆； 2、非布司他或别嘌醇：若患者是尿酸产生过多，就可能要用非布司他、别嘌醇等药物。 此外，若患者尿酸水平增高的原因是混合型，就可以根据具体情况，单用苯溴马隆，或非布司他和别嘌醇中的一种，或联用上述药物。但上述所有的药物，一个最大的使用原则，就是一定要从小剂量起并逐渐增量，达到一个负荷量，达到患者的目标值之后再逐渐减量、做减法。上述是痛风药物的整体详述。

高尿酸血症是否需要治疗，需根据相关的治疗切点来具体分析。若患者出现相关情况就需要进行治疗，具体如下： 1、尿酸水平达到540μmol/L：第一个治疗切点是尿酸值540μmol/L，即无症状的高尿酸血症。无症状就是患者没有任何疼痛发生，也没有痛风关节炎发生，但患者的尿酸水平只要在540μmol/L以上，此时一定要开始治疗； 2、尿酸水平达到480μmol/L同时伴有其他疾病：第二个治疗切点就是480μmol/L，即患者尿酸在480μmol/L以上，但同时有着其他的疾病，如糖尿病、代谢综合征、高血压、高血脂、腹型肥胖、冠心病等情况，就需要治疗。 因此，若患者的尿酸超过了上述治疗切点就要治疗。而治疗的方法实际是两大种，第一类就是生活方式干预，如低脂、低嘌呤、低蛋白、低能量摄入的饮食。一般生活方式管理，可让尿酸大概降20%。 但若通过严格的生活方式管理，尿酸仍没有达标，就要启动降尿酸药物的治疗。降尿酸的药物主要是分几大类，第一类适合于尿酸生成过多型，第二类适合于尿酸排泄过少型，第三类是混合型。其中还要掺杂碱化尿液的药物。 此时根据医生为患者设定的不同目标值，然后根据不同的高尿酸血症产生原因来选择合适药物。若是尿酸排出过少型，就要用苯溴马隆等药物促进尿酸排泄、抑制尿酸在肾小管回吸收。 若是尿酸产生过多型，就要用环嘌呤氧化酶抑制剂，比如非布司他、别嘌醇。同时也要碱化尿液，使患者的尿pH值控制在6.5-6.8。碱化尿液的药物一般就是用碳酸氢钠、枸橼酸钾、枸橼酸氢钾钠等，使用上述药物的目的是碱化尿液。

若是长久的高尿酸，即便是无症状的高尿酸，对身体也有很多不利影响，因为尿酸盐会沉积在组织中，进而造成各个关节、脏器的损害。研究表明尿酸，除在中枢神经系统沉积外，还可沉积在身体的各个组织、脏器中，最常见的是沉积在关节中，可导致老百姓所熟知的痛风性关节炎。 但长期的高尿酸沉积，并一定直接导致痛风关节炎的急性发作。只有在尿酸沉积到一定程度并造成关节损害时，才会发生急性的红、肿、热、痛等急性痛风关节炎表现，或造成关节变形等慢性痛风关节炎发作的表现。 另外，高尿酸血症对身体的一个最大的危害，就是长期的高尿酸，会使尿酸沉积在血管壁，导致血管壁的动脉粥样硬化，进而加重高血压、冠心病等代谢性疾病。 因此，长期的高尿酸血症，是高血压、冠心病发病的一个独立危险因素。此外，高尿酸血症还可导致非酒精性脂肪性肝病，可导致肝功能异常。 另外，长期高尿酸也可加重糖尿病，因为长期的高尿酸，会使单钠尿酸盐结晶沉积在胰腺，可导致胰腺β细胞功能损害，可加重或诱发胰腺β细胞凋亡，进而诱发糖尿病。而且也有研究证实，长期的高尿酸与糖耐量异常、糖尿病的发病，有明确的因果关系。 因此，长期的高尿酸血症患者，尤其是无症状的高尿酸血症患者，一定要在医生的指导下使用合理的药物，进而避免上述严重后果。

痛风患者忌口之后还用吃药。痛风是嘌呤代谢异常，导致体内单钠尿酸盐晶体的沉积，最终导致痛风性关节炎的发病过程。人体内的尿酸或嘌呤代谢，主要来自于两部分，一部分是口入，另一部分是组织分解代谢所产生。 研究表明人体的尿酸大概有80%，来自于内源性的嘌呤的代谢，而食物等外源性的口入因素，大概只占其中的20%。因此，单纯忌口只能降20%左右的尿酸水平，所以对痛风患者高尿酸血症的治疗力度有限。 但忌口可减少外源性的核蛋白摄入，从而降低尿酸水平，而且可增加尿酸排出，对痛风的发作可能有一定的缓解作用。 痛风患者要采用低热量、低嘌呤的饮食。嘌呤含量最多的食物包括熟知的动物内脏；一些带壳的海鲜，比如蟹、蛤、蚝等；一些浓的肉汤；一些酒类等。 此外，除忌口和使用降尿酸药物外，还要注意一个非常关键的一点，即多饮水。患者的每日尿量在2000毫升以上，可增加尿酸排泄。同时患者还要注意避免痛风的诱因，比如踢球等扭伤、外伤、酗酒、受潮、劳累、熬夜、精神紧张等，上述情况都有利于痛风发作。

若患者一直在使用降尿酸药物进行治疗，在使用过程中引发了溶晶痛、痛风发作，降尿酸药物不能停。此时在使用降尿酸药物的基础上要加用止疼药，主要是三大类，即非甾体类抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素。 患者在痛风急性发作期，无论是吃非布司他，还是苯溴马隆(苯溴马隆片)，在吃了上述两类药的过程中引发痛风发作，有些可能是医生指导或患者自己的问题，如吃的药量过大。此时可能容易引发痛风急性发作，所以患者来就诊时可能要把降尿酸药物的药量适当减少，然后再加上上述三大类止疼药。 苯溴马隆片是通过细胞色素P450-3A4的代谢，所以苯溴马隆片与其他药物发生相互作用、相互反应的渠道相对比较少。此外，苯溴马隆片与其他的降尿酸药物相比也比较安全。 但若患者在痛风发作期并没有服用降尿酸药物，此时一定要切记，不要画蛇添足。此时给患者加上降尿酸的药是绝对错误，即患者痛风发作了，若原来没吃降尿酸药，只用止痛药即可，所用的止痛药就是上述的三类。 若患者已经用了降尿酸的药，也不要将降尿酸药物停掉，此时要在使用降尿酸药物的基础上，再叠加另外一种止痛药。

降尿酸的药物，总体上分为三大类，即抑制尿酸合成的药物、促进尿酸排泄的药物、加速尿酸分解的药物，苯溴马隆(苯溴马隆片)属于促进尿酸排泄的药物。苯溴马隆片比较适合尿酸排泄过少的患者，即患者24小时尿尿酸的定量＜600毫克。 此类患者在血尿酸增高时，尿尿酸的排泄不良，所以适合用苯溴马隆片来帮助尿酸的排泄。因为苯溴马隆片的作用机制，主要就是通过抑制肾小管对尿酸回吸收，从而降低血尿酸浓度，进而促进尿酸从尿液排出。 因此，在使用苯溴马隆片时，最要注意的关键点是多喝水，因为苯溴马隆片可促进尿酸从尿液中排出。建议患者每天的尿量都要达到2000毫升，水量也应该比2000毫升多一些。 此外，还要注意碱化尿液，即让患者的尿pH值控制在6.2-6.8，一般控制在6.5左右比较合适。因此，此时要酌情根据患者自身的尿pH值水平，予以碱化尿液的药物。 一般情况下，目前碱化尿液的药物主要是两大类，一类是碳酸氢钠，另一类是枸橼酸钾。其中枸橼酸钾的效果可能会好一些，但枸橼酸钾可能比碳酸氢钠的价格贵一点。 总之，在使用苯溴马隆片时，要注意在早期的剂量要小，以免引起溶晶痛，同时要多喝水，还要注意适当碱化尿液。此外，碱化尿液主要是根据患者的自身情况，根据患者的尿pH值水平，来使患者尿液的pH值调整在6.2-6.8。

无症状的高尿酸血症患者，可以吃苯溴马隆片。需要注意，不是所有的高尿酸血症都会有症状，所谓的症状，最显著的就是痛风关节炎发作。高尿酸血症只是痛风发作的一个基础和必要条件。 研究表明大概只有10%几的高尿酸血症患者，最终会发展为痛风性关节炎。多数的高尿酸血症患者，处于长期的无症状的高尿酸状态。但并不是无症状，就对机体的各个组织、脏器没有损害。高尿酸对机体组织、脏器的损害持续存在。 研究表明，痛风和高尿酸血症与常见的冠心病、高血压、糖尿病、脑卒中、慢性肾病、代谢综合征等疾病的发生风险都密切相关。因此，即便是没有痛风关节炎的发作，即便是无症状的高尿酸血症，也要积极治疗。 在中国痛风的指南中，苯溴马隆(苯溴马隆片)是推荐的一线治疗药物。苯溴马隆片的主要作用机制就是促进尿酸排泄，进而起到降低尿酸浓度的作用。 此外，在苯溴马隆片治疗的过程中要注意几点。因为是从尿液里边来排尿酸，所以一定要注意多喝水，保证每天的尿量在2000毫升以上。此外，要避免尿液中尿酸的浓度过高，所以要注意碱化尿液。碱化尿液常用的药物包括枸橼酸钾、碳酸氢钠。 还需要注意，在早期使用此类降尿酸药物时，要注意小剂量起始。此外，必要时可能要加用非甾体类的止痛药或秋水仙碱，进而预防痛风关节炎的急性发作。

高尿酸一般是指的血液当中尿酸水平增高，一般是以420μmol/L作为切点。上述浓度是尿酸在血液当中的饱和浓度，当血尿酸水平超过420μmol/L之后，尿酸盐就会以单钠尿酸盐晶体的形式沉积在组织当中，并造成以下危害： 1、对关节的危害：单钠尿酸盐晶体沉积在关节上，可能导致关节的变形，长久以往可能会导致痛风关节炎发作。此外，时间越长，还可能会导致痛风时关节的变形、损坏，甚至有缺损的问题； 2、对血管的危害：若单钠尿酸盐的晶体沉积在血管中，可导致常见的冠心病、高血压等疾病的发病加重。原发高血压的患者，大概有一多半以上的患者会合并的高尿酸血症，研究表明高尿酸血症与冠心病、高血压都有上述关系，高尿酸血症是冠心病和高血压发病的独立危险因素； 3、对胰岛的危害：高尿酸单钠尿酸盐的晶体沉积在胰岛上，可导致β细胞的凋亡加重，最终会导致胰岛β细胞功能损害，进而导致糖尿病加重； 4、对肾脏的危害：实际上单钠尿酸盐晶体对机体的脏器损害更大的方面，就是对肾脏的损害，可导致痛风性肾病，也可导致肾小管损伤。因此，不要小看简单的一个高尿酸，高尿酸最终可导致CKD，即导致慢性肾衰发生、肾功能衰竭，或老百姓能听懂的尿毒症。 因此，不要小看简单的一个尿酸水平增高，其与机体的一些重要脏器都密切相关，所以一定要重视高尿酸。

偶尔喝鲜榨果汁，而且喝的量比较少，一般不会导致高尿酸血症。但若长期喝鲜榨果汁，如每天1杯以上，就有可能导致高尿酸血症的发生。 既往认为水果属于碱性食物，高尿酸血症的患者可以大量食用。但新近的研究发现，果糖是高尿酸血症发病的一个独立危险因素，而且食用含糖的饮料，或糖分高的水果的人群，其高尿酸血症的发病率会明显增高。 因为在肝脏的代谢过程中，果糖在代谢为葡萄糖的过程会导致嘌呤产生，同时果糖在进入糖代谢通路的过程中，乳酸的水平会明显增高。因此，果糖可导致尿酸的来源增加，而尿酸排泄被竞争性抑制，所以使得血尿酸水平越来越高。 而鲜榨果汁中，果糖的含量很高，所以长期喝大量的鲜榨果汁，确实会增加患高尿酸血症的风险。此外，果糖可以使机体产生胰岛素抵抗，同时也可间接导致血尿酸水平增加。因此，建议直接吃水果，可更好地吸收水果当中的多种的营养成分，比如纤维素、大量的维C、大量水分等。 总之，鲜榨果汁可以偶尔喝，但不能长期当作饮料来饮用。此外，也推荐食用含糖分比较低的水果，比如青梅、葡萄、草莓、樱桃、菠萝等。

相对而言，苯溴马隆片更适合中国人群，但不能认为是最适合，最适合的说法过于绝对。目前国际上常用的降尿酸的药物有两大类、有三种，一类是抑制尿酸合成的非布司他、别嘌醇，一类是促进尿酸排泄的苯溴马隆片。 根据美国风湿病学会痛风指南2012年的版本指出，别嘌醇最主要的问题就是严重的超敏反应、剥脱性皮炎。 研究表明别嘌醇的超敏反应，主要与HLA-B5801基因突变有直接关系，研究表明该基因在亚洲人群中的突变率很高，大概超过10%。因此，在亚洲人群中使用别嘌醇，一定要非常慎重，常规要做HLA-B5801的基因检测。 另外，最新的研究也表明，同样作为抑制尿酸合成的药物，非布司他也存在着严重的超敏反应、剥脱性皮炎的风险，甚至有研究认为非布司他单药发生超敏反应的风险大于别嘌醇。此外，特别是当非布司他与秋水仙碱合用时，超敏反应的发生风险会更高。 除美国外，在中国也有痛风患者使用非布司他发生超敏反应、剥脱性皮炎的个例报道。因此，美国风湿病学会的指南当中，不再把非布司他作为第一线的降尿酸药物的治疗。 而苯溴马隆(苯溴马隆片)发生超敏反应和剥脱性皮炎几率很低，基本没有见过报道，所以从上述角度考虑，苯溴马隆片更适合东亚人群、中国人群。