中山市火炬开发区医院

局部麻醉药大致分为两类，酯类和酰胺类。酯类容易过敏，在临床上需要做皮试后才能使用，比较麻烦，所以临床上基本上被淘汰了。现在临床上都是用酰胺类局部麻醉药，包括中效的利多卡因，长效的罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因等。而臂丛神经阻滞麻醉药物主要为1%的利多卡因和0.5%的罗哌卡因，或者两者混合物。利多卡因作用时间短，大概1-2个小时，但是起效很快。而罗哌卡因作用时间长，大概3-4个小时，但是起效慢。所以临床上喜欢用两者的混合物，以便加快起效时间。如果再在局麻药中加入肾上腺素，可以增加麻醉药作用时间，长达8-12个小时。局部麻醉药如果按照作用时间的长短可分为短效、中效还有长效。短效局部麻醉药大概就是普鲁卡因，中效的有利多卡因，长效的有罗哌卡因、布比卡因、左旋布比卡因。普鲁卡因因为是酯类麻醉药需要做皮试，作用时间短，临床上基本已经弃用。布比卡因因为有心脏毒性，比起罗哌卡因，罗哌卡因更有优势，所以布比卡因在临床上也运用较少。

吸入式麻醉的并发症如下： 1、术后躁动：原因很简单，吸入麻醉药作用时间很短，病人清醒以后会因为伤口疼痛而引起躁动。所以在临床上麻醉医生会在停用吸入麻醉剂的时候，加用长效的止痛药，或者使用术后自控的镇痛泵，防止病人术后疼痛的躁动； 2、术后恶心呕吐：是吸入麻醉剂常见的并发症。可以用5-羟色胺阻滞剂、糖皮质激素等治疗； 3、恶性高热：也称异常高热，发生率在1/100000-1.6/100000。不是麻醉中单纯的体温升高，是指某些麻醉药，比如氟烷、安氟烷等，继发全身肌肉强烈收缩，体温急剧上升以及进行性循环，也就是心脏、血压等代谢亢进危象。有特效药丹曲林可以治疗。

临床上经常会遇到一些病人家属问做了吸入麻醉人会不会变傻。有些小孩的家属也会问吸入麻醉会不会影响小孩智力、发育。很负责任的说没有影响。临床大量的数据表明，长时间多次麻醉会引起小孩记忆力减退、注意力不集中，但单次、短时间吸入麻醉药，对小孩基本上没有影响。因为全身麻醉药都会引起短暂、一过性、可以恢复的影响。吸入麻醉药作用时间很短，而且在体内代谢也很快，所以在用吸入麻醉药以后，短时间会有记忆力消退。会根据患者或者是患儿体重、年龄来进行吸入麻醉药的调节。一般来说，运用吸入麻醉药是安全的，不会对小孩大脑造成影响。

臂丛神经阻滞属于神经阻滞中的一种，也属于局部麻醉。麻醉医生根据患者手术部位不同而选择不同的穿刺部位，包括肌间沟、腋窝、锁骨上、锁骨下等。选择的穿刺部位不同，阻滞麻醉的部位略有不同，但总体来说都是麻醉上肢。所以臂丛麻醉适用于上肢及肩关节手术以及上肢关节复位术。比如肩关节脱位，可以在臂丛神经阻滞下进行脱位，避免患者疼痛不适。臂丛神经阻滞麻醉作用时间较长，但是一些手术时间很长的手术，比如断指再植术，臂丛麻醉药物作用时间不够。手术时间需要在原来的基础上，再次做臂丛神经阻滞以满足手术要求。所以臂丛神经阻滞麻醉完全可以满足上肢及肩关节手术。

吸入麻醉药比较早的时候，先辈们运用了比较多的氟烷、氧化亚氮、安氟醚、异氟醚。现在麻醉运用比较多的是异氟醚、七氟醚，还有地氟醚、氟烷、氧化亚氮。安氟醚副作用比较多。举个例，氟烷对肝脏影响比较大；安氟醚会诱发癫痫。所以这些副作用比较多的麻醉药已经被淘汰了。现代临床麻醉运用比较多的是异氟醚和七氟烷，特别是七氟醚，因为七氟醚它有比较好的味道，柠檬味，而且没有刺激性。所以临床上运用七氟醚来做小孩的术前麻醉诱导。地氟烷和氙气比较接近理想的吸入气体，起效时间快、代谢也快，但是地氟烷和氙气价格比较昂贵，而且需要特制的挥发罐，所以临床上推广比较困难。现在临床上使用的吸入气体，80%-90%都从肺部排出，少部分在体内代谢，所以副作用比较少。

连续硬膜外阻滞是椎管内麻醉的一种，属于局部麻醉。方法其实比较简单，需要让病人侧卧位，再选择合适的阻滞节段，在病人椎间隙里面进行穿刺，然后在硬膜外腔放置一条硬膜外导管，通过导管加入局部麻醉药作用于神经根，达到局部区域麻醉的效果。可以满足躯干、下肢，甚至上肢和颈部手术。但是鉴于现在临床麻醉的进步，一些胸部、颈部高位的硬膜外阻滞已经弃用。现在用的比较多的是上腹部、下腹部还有下肢的手术。打比方，博爱医院现在做的比较好的分娩镇痛，也叫无痛分娩，是运用连续硬膜外阻滞麻醉，可以使患者全程没有感觉到疼痛，而且顺利的生下宝宝。

吸入式麻醉后呕吐其实是吸入麻醉药的常见术后并发症之一。临床上将术后恶心、呕吐叫PONV，英文缩写。一般来说，术后恶心呕吐不单是吸入麻醉药引起的，还跟手术方式以及术中运用其它麻醉药物有关系。还有，比如术中低血压、气腹，运用大量止疼药等，都会引起术后的恶心呕吐。所以一般在术后六个小时之内，病人完全清醒之前，需要叮嘱患者去枕平卧，以免引起反流误吸。就是说胃里面的东西呕出来以后，病人在没有知觉的情况下，把这些呕吐物吸入到肺内，引起吸入性肺炎。为了避免此类情况发生，在手术结束之前会预防性使用强效止吐药，比如托烷司琼、昂丹司琼，或者联合使用糖皮质激素等，都会起到很好的预防术后恶心呕吐的作用。

局部麻醉也称为部位麻醉，指麻醉药用于身体局部，使身体某一部位的感觉神经传导功能暂时被阻滞，而运动神经传导保持完好，或者同时有不同程度的被阻滞。局部麻醉分为表面麻醉、局部浸润麻醉，还有椎管内麻醉以及神经传导阻滞麻醉。臂丛神经阻滞是神经传导阻滞中的一种，属于局部麻醉。举一个例，趴着睡觉久而久之会觉得手臂麻木，其实就是神经受压引起的局部麻痹，但是手可以运动，运动神经保持完好，而且人是清醒的，臂丛神经阻滞麻醉跟这个相似。所以臂丛神经阻滞麻醉不是全麻，是局部麻醉，是感觉神经阻滞麻醉中的一种。再举一个例子，产妇分娩的时候需要做无痛分娩麻醉，就是运用了椎管内麻醉，也是局部麻醉中的一种。分娩镇痛麻醉方式在背上打麻醉，但是会阻滞感觉神经，运动神经保持完好。就是产妇自己有力气可以生小孩，但疼痛被阻滞，运动完全没有问题，而且还可以下地走路，这就是产科做的无痛分娩。

剖腹产的主要麻醉方式为椎管内麻醉，包括硬膜外麻醉和蛛网膜下隙麻醉，俗称腰麻。或者硬膜外和腰麻的联合麻醉，叫腰-硬联合麻醉。但是特殊的病人不适合做椎管内麻醉，只能选用全身麻醉，一般会用到吸入麻醉剂。虽然吸入麻醉剂会通过胎盘输送给婴儿，但是量很少，基本不会影响胎儿。高浓度的吸入麻醉药会引起子宫松弛，有利于胎盘娩出，但是有可能会引起子宫收缩乏力，引起产后出血。临床上麻醉医生会调节合适的吸入麻醉药浓度，一方面满足手术需求，另一方面不增加产后出血风险，所以剖腹产用吸入麻醉剂是安全的。举例说明，一些特殊的病人，比如说患者凝血功能障碍或者腰椎间盘突出、脊柱畸形，不适合做椎管内麻醉，所以只能选用全身麻醉。

臂丛神经阻滞麻醉属于神经阻滞麻醉中的一种，属于局部麻醉。麻醉医生根据患者手术部位不同而选择不同的穿刺部位，包括肌间沟、腋窝、锁骨上、锁骨下等，选择穿刺部位不同，阻滞麻醉部位略有不同，但总体来说都是麻醉上肢的。举个例子，肌间沟，俗称脖子，在胸锁乳突肌的中部后缘做神经阻滞，可以进行上臂包括肩关节的一部分手术。进行手部手术，选择腋窝进行神经阻滞麻醉。一般来说，臂丛麻醉起效时间为10-20min，年龄不同，起效时间不一样。老年人起效快，年轻人起效慢。老年人虽然起效快，但作用时间比年轻人要长。这是因为老年人对局部麻醉药的敏感性高。