大家都知道精神疾病的诊治，目前在全世界范围来说都是一类难治性的、世界性难题。目前全世界来说治疗的主要手段是药物为主，其他治疗，如心理治疗、行为治疗、物理治疗，基本上都是辅助性的。即使药物治疗是主要的，但仍面临疗效不佳的境地，百分之七十以上的病人最终还是会成为慢性、衰退的结局，虽然与上世纪50年代比，有了很多新的药物问世，可总的疗效仍是没有根本性改观，在可预见的未来几十年里，估计仍不会有大的改变。精神疾病仍然是一类严重危害人类健康的、甚至成为人类最后攻克的痼疾，或者说当人类攻克了精神疾病的发病原理、诊断、治疗及预防后，人类就没有很严重疾病威胁了，人类就会进入到永生。所以说精神疾病将是人类最后攻克的疾病堡垒。但是，现在情况却有了很大的改观，那就是精神疾病的手术治疗，即精神外科有了长足进步。对于那些药物治疗无望的患者来说手术治疗是最后的也许是唯一的选择了。特别是那些具有严重自杀行为或严重破坏攻击行为的患者来说更是如此，稍有神经生物学知识的人都知道，只要破坏好斗动物，如公鸡、猴王等的杏仁核，它就失去了好斗性、攻击性，从而变得温和，猴王也不再成为猴王了。现代神经生物学研究已经是很明确的，如抑郁、脾气暴躁、负性情绪、吸毒者戒断时的痛苦经历等都与杏仁核异常有关；幻觉、妄想与大脑皮质功能，特别是内囊前肢、前扣带回及边缘坏路的异常有关。人们已知现在的药物治疗主要是因其与边缘系统环路上DA受体结合，阻断DA功能而起到治疗作用。那么手术则直接打断边缘系统环路上DA通路，无需通过受体而是直接、快速起效。在临床上确实表现快速见效，麻醉一清醒大部分症状可立刻消失；亲情感立即恢复；脾气暴躁即刻温柔；被关锁十几年就会看书看报等好奇心恢复等。药物治疗效果不尽如意，而手术治疗则是药物治疗无效后的最佳替代治疗，可是还有一些精神科医师不太了解，甚至还极力反对。精神病院也没有几家能开展手术治疗。医师不太了解，精神病院不开展手术治疗，这两者是有密切联系的。精神病院未能开展手术治疗还有一大原因主要有以下几个方面：一是缺乏能开展手术的神经外科医师，这方面的外科医师称之为功能神经外科医师，他们的技术要以普通神经外科技术为基础，再加上要熟悉功立体定向技术和功能性神经疾病的诊疗；二是缺乏神经外科相应的手术室、外科重症监护室、外科麻醉人员及设施等；三是涉及医院服务项目诊疗设置，精神病院要开展外科业务，要经卫生行政部门审批，否则是违法行为，不是大型综合医院，卫生行政部门一般不会批准精神病院开展外科业务；四是不少医院管理人员还不了解我国现行关于精神外科的法律法规，仍认为精神疾病不能手术治疗，实际情况是自2012年颁布的《中华人民共和国精神卫生法》允许外科手术治疗精神疾病；五是医学教育与医学普及不够，精神外科一直在精神医学教育中是空白，以致除少数直接参与精神外科工作外，大多数精神科医师不了解手术治疗情况，由于不了解所以他们普遍执怀疑与否定态度，一般轻易不敢介绍病人去手术治疗，甚至是反对的。目前的现状是：一方面精神疾病患病率高，对自身及社会危害又大，现有的常规治疗方法效果又不如人意；另一方面，一种有效的治疗难治性精神疾病的方法又面临重重阻力，不为社会所完整认知，尤其是专业领域的保守势力的阻拦，真是觉得令人费解，又不得不说是社会的悲哀。现在不论是中国还是世界发达国家，精神病人危害社会的事件层出不穷，已经构成了文明社会的一大社会性世界性隐患。当然，至今世界还没有一种十全十美的治疗精神疾病的方法，在这种状况下难道要有一种完美无缺的手段才能为全社会所接受吗？那么，成千上万的精神疾病患者及家庭、社会承受如此大的折磨吗还不够吗？难道说我们对于精神病人所造成的伤害还不够严重吗？还要让它继续肆虐吗？

很多人包括不少医生都不一定很了解现代微创手术治疗精神疾病，认为脑细胞一个都不能少，脑部怎能动手术呢？并且喜欢凭个人的主观臆测来评判手术或者仍拿50-60年前的情况说事。其实，微创外科手术治疗精神疾病已经有130多年的历史了，现所用的手术靶点也应用了80多年了，在国外也已经历了70多年的临床论证，证明该手术是安全的、有效的，也是成熟的。随着科学技术的进步，该手术也越来越先进，几乎是6-8年就有一次大的提升，所以今天的手术治疗精神病与过去不可同日而语，而且手术治疗有许多药物治疗所不具有的优势，我们经历了近20年数千例病例的临床观察与总结得出的结论，现将其主要特点介绍如下：1、手术治疗的特点是见效快，可立竿见影，手术一清醒就能见到效果，家属形容手术仅隔一夜就完全换了一个人；2、对各种精神症状全方位有效，包括阳性症状、阴性症状、情感症状或心境症状，含抑郁与躁狂、焦虑、恐惧、强迫及行为障碍都是有效，而药物治疗往往是有选择性的，如抗精神病药物只对精神症状有，对抑郁、躁狂、焦虑、强迫、恐惧就没有效，必须另行用药；3、症状消除比较彻底，大多数病人手术后几乎所有症状都可消失，一部分病人术就马上恢复自知力了；4、消除脾气暴躁、伤人攻击、自杀行为最彻底，甚至可保持一生，手术后脾气暴躁的人性格就变成温和的人了，而药物对这些症状往往是效果不佳，即使有效也容易复发，脾气暴躁的性格也是不可能改变的；5、语言功能、亲情感、探究心或好奇心、饮食恢复快，药物治疗这些功能很难恢或恢复很慢，而手术后这些功能很快就可恢复，如长期不讲话、拒食、对家人敌视等。术后一清醒病人就会说话，主动进食，对父母有亲情感，有的病人病了十多年再不看书、再不练钢琴的，术后爱学习了，练钢琴了等。6、有后续效果，少数病人手术后的一段时间内效果可能不显著而1-2年后效果突出或者自发缓解了，这一特点也是药物治疗所没有的；7、社会功能恢复更好，我们的术后病人约70%可外出打工，结婚、生育、升学的较多；8、术后服药量大多明显减少；可减少或避免因大剂量药物所致的不良反应；9、可缩短服药时间，药物治疗大多主张终生服药，而手术后有可能改变这种局面，当然，术后具体要服药多久要视康复情况而定；10、可以打断精神疾病慢性进行性加重的可能，即可阻断精神病的“兴奋性神经毒性”作用，而药物治疗往往难以阻挡最后呈慢性衰退状态发展；11、术后依从性改善，大多能配合家庭康复和管理，生活质量明显提高；12、大部分不复发，少部分可能有复发，但复发间隔的时间长，严重程度也比药物治疗的轻，易于控制。13、长期来看可减少医药费，手术虽一次性费用较大，但因复发明显减少甚至不再复发，总体费用减少。为什么会有这些特点呢？药物治疗精神疾病是靠药物与受体结合，以阻断相关的神经递质，如阻断多巴胺受体，下调多巴胺功能而起到治疗精神疾病的作用，而手术治疗则是通过物理方法，直接阻断神经环路，起到与药物治疗相同的作用。现代研究发现精神疾病主要病变在边缘系统神经环路，涉及的部位主要有如内囊前肢、前额叶、前扣带回（背侧为认知亚区，腹侧为情感亚区）、杏仁核（皮质内侧核区抑制暴力行为与调控性活动，基底外侧核区产生暴力行为等）、伏隔核（特别是与成瘾行为密切相关）等。但是，由于是物理方法直接阻断，所以效果立竽见影，这也就可以理解了。另一方面，这是从生物学上去阻断的，从生物结构方面去改变的，所以疗效更完全，许多病人术后一清醒就能认识到有病，即恢复自知更快，这就解决了病人因不认为有病而拒服药的情况，所以术后依从性更好。现国外学者用PET研究发现精神疾病患者，脑神经环路有代谢异常，包括有的代谢降低，有的代谢增强，手术后重建神经环路，可使上述代谢异常恢复正常。我们最近回访到10年前做的手术部分病人，已有多例术后10年、11年未再复发，生活、工作基本正常，而且近一半的病人达到临床治愈，这是药物治疗很难达到的疗效，所以我们的结论是手术治疗并不比药物差。

患者，W某某，于5年前受刺激后逐渐出现精神异常，表现为：敏感多疑，怀疑同学说他坏话，背后议论他，别人的行为针对他的；能闻到一种怪异的味道，具体也说不清；夸大，认为自己很了不起，很有能力，能干大事，经常提起马云等人物；有时冲动打人、毁物，脾气暴躁；有时情绪低落，不开心，诉高兴不起来；有时胡言乱语，说他可以与小狗、鸟等小动物进行交流，他说的话小动物能听懂；脑子乱，好想事情，行为异常，无故外走，懒散，个人卫生料理能力差。当时就诊于山东某大学医院心理科，予口服奥氮平等症治疗，患者规律服药后症状改善不明显。于2017年9月就诊于商河某精神康复中心，诊断为“双向情感障碍、抑郁发作”，住院治疗5个月，给予口服中药、利培酮、喹硫平等药物对症治疗，患者病情稍改善后出院，至2019年1月份患者病情复发，再次就诊于河南某精神康复中心，口服奥氮平、舒必利、喹硫平、利培酮等药物治疗。现患者睡眠差，敏感多疑，怀疑别人说自己坏话，议论自己；夸大，认为自己有能力；胡言乱语，说话不着边际；脑子乱，孤僻、懒散，接触被动，否认自己有病，无自知力，社会功能受损，不能学习，生活不能完全自理。患者于2019年3月5日行微创消融术，3月12日出院，出院时精神症状全部消失，知道有病，回去即参加高考复习，6月参加高考，后考上大学本科，现已入学。目前情绪稳定稳定，精神症状消失，饮食、睡眠良也，学习热情高，与同学老师关系良好，进入良好的学习状态。精神病微创手术治疗特点，就是消除精神症状立竽见影，如亲情感恢复快，脾气温顺，好奇心或探究心恢复快，有的十几年不看书、不学习的孩子，术第2天就想看书学习，甚至几十年都不练习的钢琴，术后一回到家就练起了钢琴等，术后依从性好，听话，一些不良毛病很低快就改了。术后为何恢复为么快呢？这是因为精神疾病是由于神经环路异常，包括环路代谢异常、神经递质异常等，药物治疗是要依靠药物与受体结合，阻断异常受体才慢慢发挥疗效，当精神疾病长期反复发作，由于神经兴奋性“毒性”作用，使神经环路发生结构性改变，药物可能不与受体结合或结合少，故疗效不佳，甚至完全无效，而微创术通过消融则是直接阻断神经病理环路，使异常的病理通路不能再传导，不需要与受体慢慢结合，所以立即见效。有人担心不良反应重，甚至认为会出现痴呆。在60-70年前确实有出现痴呆的，那时是切除术，即对前额叶白质纤维横向切除，几乎使前额叶纤维都切断，创伤很广，所以约有5%的出现痴呆，而现代手术损伤是点状，不像以前的损伤是片状的，即创伤面很小，而且是在脑深部，影响认知的主要是在大脑皮质。所以现在的治疗不良反应轻，可概括为：可预知、可控制、可接受、可恢复或可消失。就像本文的例子，术后只经2个多月的复习就考取了大学。我们随访了数百例病人经过至少1年到近5年的观察，约70%的病人术后去打工的，结婚、生育的更多。目前，全世界精神病药物治疗的现状，则是疗效不佳，到了晚期基本上什么药物治疗都没效，手术治疗成为精神治疗的最后选择，甚至是唯一选择，选择手术治疗还是有很大机会会好，甚至完全正常都是有很大的可能。

自从瑞士医生Burckhardt在世界上首次利用外科手术治疗精神疾病以来的130年里，精神外科也随着医学科学的进步，取得了很大的成就，随着医学家们的不断改进和完善，使现代精神外科治疗效果进一步提高，不良反应进一步减少，适应证进一步扩大，使过去曾经的难治性疾病有了有效的治疗手段，有望使难治性精神疾病成为过去。遗憾的是，这样一种有效的治疗手段，社会还不太了解，甚至有许多误解，为了让公众更好认识现代精神外科，特从以下几个方面作一介绍：手术治疗精神疾病历史悠久1888年瑞士医生Burckhardt最先开展手术治疗精神疾病，治疗了6例，显然，限于当时的条件的技术，效果不好。但是为人们治疗精神疾病开创了先河。此后，有不少科学家在实验室对动物进行头部手术研究，发现切除脑部某些神经核或区域可以改变动物行为，如好斗的公鸡、公猴、猩猩等，切除杏仁核，这些原先非常具有攻击的雄性动物就变得非常温和，公猴由于不具攻击性和好斗而失去了猴王的资格。1935年葡萄牙神经病精神病学家莫尼兹（正因为他的这一贡献获得1949年度诺贝尔医学与生理学奖，现仍应用的脑血管造影术亦是他发明的）根据动物实验观察，设计出额叶白质切除术治疗精神疾病。1937年Fultion提出切除扣带回治疗精神疾病。此后，科学们通过不断总结，逐步明确了手术切除的靶点主要集中脑的深部核团，避免了因对皮质切除带来的严重并发症—痴呆。1949年瑞典科学家Leksell和法国医师Talarack提出内囊前肢为手术靶点。1963年日本NarabayashiH提出杏仁核，1964年英国Knight尾核下束为手术靶点。最晚的是1987年法国医师BenabidPollacr提出丘脑核团、底丘脑核植入电刺激器（即脑深部电刺激，DBS）治疗帕金森病。由此可见，手术治疗精神疾病最早有130年，一般将最早的手术作为一种探索，1935年代才是正式的手术治疗阶段。现在使用的手术靶点早的有83年，最晚的也有54年，并且历届国际精神外科学会大会，均肯定了手术是有效的、安全的。美国学者、世界立体定向前主席Ballantine报告了800多例经过长期隳访的病例，其结论是疗效可靠，安全。现国内仍有人说外科手术治疗精神病是没有经过验证的、不成熟的技术是不准确的，恰恰相反，这项技术是经许多国家、60-70多年临床验证的是有效的、成熟的、安全的。当然，学无止境，这项技术也与其他医学技术一样是在不断改善、不断提高的。手术治疗精神疾病技术特色从上面的分析中我们知道外科手术要对手术靶点实施切除，其实不是真的切除而是通过将电极插到手术部位，通电后使电极特制的“头端”产生热度（通常为72℃-74℃），使电极头邻近的组织产生“热凝”（Ablative）使该处神经细胞凝固，阻断病理性神经冲动的传导而起到相当于手术切除的作用。过去一直被称为“毁损术”，准确地说应称“热凝术（AblativeProcedures）”。这种手术最重要的是要定位准确，只有定位准确才能保障疗效和避免严重并发症，这一技术能做到该手术的部位才手术，不该手术的部位能避开，因为大脑哪些部位可手术、哪些部位是绝对不能碰的。过去的定位是用手工方法按公式计算靶点。但是每个人的头的大小、形状是不一样的，都按一个公式计算肯定是有较大的误差，最大误差可达13mm。直到2000年代我国才引进德国的定位技术，为数字化、实时的、个体化的、可视定位。通过CT/MRI图像融合，近2年又通过与DTI图像融合技术，使定位误差在±0.2mm范围内，并且是自动定位、自动显示靶点参数。有了这一定位技术，才由过去的盲式定位发展为可视定位。手术治疗精神疾病的特殊作用手术治疗精神疾病有其独特性，即与药物治疗有某些大的区别，表现在以下几个方面：一是从神经生物学上消除精神疾病病理基础，即将神经病理冲动的传导环路阻断，药物治疗则是靠与受体结合以调低神经递质作用；二是通过消除神经环路的病理传导，阻断精神病理的“兴奋性神经毒性”，打断精神疾病病理的恶性循环，阻止其向“慢性进展”发展；三是起效快，因只要手术完成就起会到阻断神经病理冲动传导的作用，并立即生效，所以手术麻醉醒来就可见到效果，可以说是立竿见影；四是提高精神科药物的敏感性，即术前要用大剂量的药，效果仍不好，而手术后小量或低剂量就有效；五是提高精神科药物的有效性，术前多种药无效，而术后各种药都可能有效，或者说术前用哪种药都可能无效，而术后主论哪种药都有效；六是“后续效应”，即有的患者术后可能效果不显著，而1-2年后可能会自行缓解，这种情况可见于精神疾病，也可见于阿片类药物依赖，这也是药物治疗所没有的；七是手术可减少或防止精神疾病复发或延长缓解期，减少复发次数或严重程度，更易于药物治疗；八是提高患者的依从性，便于管理；九是部分患者易于恢复自知力，有的患者手术清醒后症状都消失，同时自知力也恢复；十是术后性格温和可持续终生；十一是术后大部分患者垂体泌乳素可恢复正常；十二是由于术后用药减少可避免或减轻药物不良反应，甚至缓解代谢综合征。手术治疗疾病适应证与禁忌证适合外科手术治疗的情况有：首先是定性诊断明确，如排除某些器质性疾病；其次是经过药物系统住院治疗的、至少使用过3种不同类型的药物的难治性精神疾病（包括药物治疗虽有效但仍频繁发作者）或者不能耐受有效剂量药物治疗者；有明显心理因素引起的或某些情况下要经过心理治疗；病程5年以上；年龄在18-55岁间；特殊情况可适当放宽，如严重自杀、灾难性癫痫、恶性抽动症等。病种则有精神分裂症、偏执性精神障碍、心境障碍、强迫症、焦虑症、恐惧症、人格障碍、神经性厌食症、药物依赖、抽动障碍、癫痫及其所致精神障碍（精神病性障碍、情绪障碍、人格改变、认知障碍等）、帕金森病等。禁忌证，如非自愿住院患者；定性诊断不明，如不能排除脑器质性躯体性疾病者；病程不够；未经规范治疗者；药物治疗仍有效；患者及家属对手术要求不合理，如要求治疗“断根”或不服药者；术后不配合随访或者缺乏管理的；躯体因素不宜手术的，如血压、血糖控制不佳，心功能不好，严重肝肾功能不全者等。但脑深部电刺激（DBS）治疗的年龄适当放宽，可到70岁。

我们都知道精神疾病是一种慢性迁延性疾病，特点是发作一次加重一次。精神疾病最常用的治疗方法就是药物治疗，有时还要配合心理治疗、物理治疗。但一些病人经过这些治疗仍不见效，甚至每况愈下。不少病人家属深感失望，有的就干脆放弃治疗。多数情况下，心理治疗和物理治疗是起辅助作用。对于幻觉妄想作心理治疗和物理治疗几乎无效。对于难治性精神疾病，以上治疗都无效时还有什么招呢？那就是神经调控术，包括现代精神外科射频消融术及脑深部电刺激（DBS）。射频消融治疗最合适的治疗对象是各种难治性精神疾病，包括分裂症、情感性精神疾病、强迫症、焦虑症、抽动症、药物依赖、癫痫所致精神障碍等，而DBS最适合治疗帕金森病。沈女士，38岁，20年前去法国留学，拿到了绿卡。但不幸出现精神障碍，已经8年，胡言乱语，敏感多疑，认为有人要害她，对她放毒，不认父母，常打骂父母，反复发作，工作生活都不正常，反复住院达十几次仍无效。最后只好回国治疗，在寻医问诊的过程中偶然了解到一朋友的小孩在东方医院作了手术消融治疗，并且父母亲自观察了治疗效果，才选择了手术射频消融治疗，最近回国探亲并来院随访，现术后3年都没再发作，生活正常，还结婚生子。射频消融为什么可以治疗难治性精神疾病呢？这是因为手术可以直接对引起精神疾病的神经环路进行消融，从而阻断神经病理冲动，起到持续的治疗效果。药物治疗通常要经2周到4周才能起效，而且手术射频消融治疗清醒后即可见效。脾气暴躁消失，还向父母道歉说对不起；不讲话、拒食的病人手术后就与家属交谈和主动进食；甚至十几年都不看书的，也要求看书等。很多人不了解这种治疗方法是有多种原因的，主要是医学教育、医学出版介绍宣传不够，或看法仍停留在国外50-60年前的情况。随着科学技术的进步，特别是神经影像学、神经生物学、分子学、微电子学等的发展，人们对于精神疾病的认识越来越深刻，定位技术也越来越精确。现我们使用的是数字定位技术，这是目前国外最先进的技术，是可视化的、实时的、个体化的精确定位的微创治疗，所以疗效提高了，不良反应明显减少。我们通过对401例平均3年的随访证明有效率达95%，认知功能没有明显影响，智力和肢体活动正常。这种治疗方法可以说是经过药物治疗无效后的难治性精神疾病治疗的最后一招。