佛山市高明区人民医院

变异型心绞痛患者发作时，心电图表现主要是ST段抬高，心绞痛缓解以后ST段可以恢复到正常，部分患者可以出现短暂性的T波倒置，比较重的病人可以出现R波的增高或者变宽，如果心电图表现有以上的情况，代表患者已经有心绞痛发作。变异型心绞痛患者如果出现心前区的疼痛，包括胸闷、憋气，这时应该前往正规医院的心内科就诊，去接受正规的药物治疗或者冠状动脉介入治疗。 平时生活方面应该尽可能避免重体力劳动，注意休息，注意饮食方面的习惯，比如戒烟、戒酒。临床很少能够见到非常特异的变异型心绞痛，病人好多时候都是在动态心电图上发现有ST段抬高，症状缓解后ST段下降或者恢复正常。在十二导联心电图上，通常很难抓到典型的变异型心绞痛，除非病人在病房住院，所以动态心电图的诊断价值，要高于普通十二导联心电图。

冠心病患者，平时最好备有硝酸甘油片或者速效救心丸，在心绞痛发作时立刻舌下含服一片硝酸甘油，或者5-10粒的速效救心丸，3-5分钟症状就会缓解或者症状逐渐减轻。如果症状超过半个小时都不缓解，或者疼痛症状持续加重，或者出现头晕，包括出汗、胸闷、憋气等症状持续加重，这时尽快拨打120或者去医院急救，以防发生心肌梗塞，以及心肌梗塞以后出现相关的心律失常、猝死等影响生命安全的危险。 所以对于心绞痛的病人，建议平时一定要避免情绪激动或者劳累，尽可能避免感冒等导致感染的因素，保持大便通畅，戒烟、戒酒，低盐、低脂饮食。如果发现近期心绞痛发作次数明显增多，或者疼痛程度比以前加重，建议尽快去医院接受正规的治疗，因为症状较以前加重，提示心绞痛已经从稳定心绞痛向不稳定型心绞痛发展，这时往往危险程度会比较高，所以不要硬忍，否则容易进展为心肌梗死。

冠状动脉的狭窄程度大于70%以上，就需要接受冠状动脉介入治疗，但是也需要根据相关的具体部位以及狭窄程度、病人的症状进行综合考虑： 1、如果病人是左主干开口或者是左主干病变狭窄，狭窄大于50%时需要干预、治疗； 2、如果是远端的小血管分支发生狭窄、病变，但是血管的远端血流正常，这时不需要干预，只需要维持药物治疗就可以； 3、比较大的血管病变，狭窄程度为80%-90%，而且比较局限，需要进一步干预，可以考虑植入支架或者药物球囊进行处理，从而缓解冠状动脉痉挛，改善远端血供； 4、对于狭窄70%左右，但是病人又有症状的情况，可以通过特殊的检查手段，比如血管内超声、OCT、FFR等检查，判断血管是否需要干预； 5、对于稳定性心绞痛的病人，狭窄在70%左右的时候不需要处理。 所以狭窄70%的临界概念要以病人的症状，并结合血管内影像学检查进行综合考虑。

变异型心绞痛是自发性心绞痛的一种，通常归类于不稳定型心绞痛。最早在1959年的时候，Prinzmetal教授将冠状动脉痉挛引起的缺血性心绞痛命名为变异型心绞痛，指出这种类型的心绞痛发作跟活动没有明显关系，而且这种心绞痛的疼痛发作，基本都在病人安静的时候，发作时心电图ST段有明显的抬高，但是发作过后心电图的ST段会恢复到正常，而且心电图上没有明显的病理性Q波。 变异型心绞痛在6个月内发生心肌梗死、猝死的患者比较多，相对比例较高，而且变异型心绞痛可以导致严重的急性心肌梗死、恶性心律失常，甚至有一部分病人会发生心室颤动，从而导致猝死。变异型心绞痛在临床上属于不稳定型心绞痛的一种，也是急性冠脉综合征的一种，这类病人一般症状会比较重，接诊这种类型的病人以后，要积极去做应急处理，比如急诊的冠脉造影、急诊冠状动脉介入治疗，还有相应的内科药物治疗，一定要引起重视。

变异型心绞痛的发作跟活动、休息没有明显的关联，变异型心绞痛发作时，通常是在安静状态下，发作时心电图ST段有明显的抬高，发作过后心电图ST段下降或者恢复到正常，一般心电图不出现病理性Q波。变异型心绞痛的病人在6个月内，发生心肌梗死以及猝死的比例相对偏高。变异型心绞痛可以导致心肌梗死、严重心律失常以及心室颤动，或者猝死。 变异型心绞痛通常在凌晨5-7点钟发作，病人大部分都是清晨起床活动以后发作，不超过半个小时，症状缓解以后也没有什么特别，所以临床接诊到病人以后一定要小心。变异型心绞痛的病人在发作的时候，动态心电图可以看到ST段明显的抬高，症状缓解以后，ST段很快又回落到正常，所以有一部分病人的诊断，基于普通的十二导联心电图可能不一定能抓到，所以动态心电图相对而言提示阳性率可能会偏高。

冠脉介入术后病人一定要清淡饮食，即低盐、低脂饮食，如果合并有糖尿病，还要糖尿病饮食。建议患者生活中注意调养，按时休息、保证睡眠，适当饮水，多吃新鲜的水果或者蔬菜，特别是含维生素C比较高的水果和蔬菜，比如苹果、猕猴桃、西红柿等，进食营养丰富的饮食，比如瘦肉、鱼类、蛋类，限制脂肪类食物的摄入，尽可能不要吃太肥或者太油腻的食物，还需要戒烟、戒酒，从而避免冠状动脉痉挛以及症状再次发作。PCI术后患者的饮食在早期以易消化为主，PCI术后远期饮食以低盐、低脂为主，从而避免高脂血症等相关危险因素，导致冠状动脉内再狭窄以及心血管事件的再次发作等。

心脏骤停以后的黄金抢救时间，是心脏停跳以后4-6分钟以内，心脏骤停4分钟以后，病人的脑细胞会发生不可逆的损害，会发生脑细胞坏死，4分钟之内如果病人得不到抢救，就会进入生物学死亡阶段，生存的希望会变得很渺茫。所以针对心脏骤停的病人，有效的抢救尽可能越早越好。 目前院外积极推进心肺复苏培训，包括机场、车站所配备的体外除颤器，使得院外发生心脏骤停病人的死亡率比之前有所下降，但是因为院外的有效心肺复苏比例，比院内的心肺复苏有效比例相对低很多，所以有一部分病人没有得到有效、及时的抢救。因此，尽可能接受心肺复苏的相关培训，在发现这一类心脏骤停的病人时，也许能够挽救一条生命。

变异型心绞痛属于不稳定型心绞痛的一种，即急性冠脉综合征其中的一种，有进展为心肌梗死的风险，而且这种风险相对偏高。如果症状发作的时候没有明显的诱因，或者诱因没有明显的变化，症状的程度没有明显加重，发作频率没有明显增加，而且症状发作的时候持续时间没有明显延长，这种情况下病情尚比较平稳。 如果近期发作的诱因明显减少以后，症状发作的程度较前加重，而且发作的频率比以前增加，持续时间比之前延长，而且不容易被硝酸甘油、硝酸酯类的药物所缓解，这种情况下，近期就极有可能进展为心肌梗死，需要引起重视。变异型心绞痛如果症状明显加重，疼痛持续的时间明显延长，发作次数增加，都是向不稳定逐渐进展的过程，这种情况下进展为心肌梗死的几率会比较高，一定要引起重视，一定要及时就医。

心脏骤停时病人的意识完全丧失，这是心脏骤停最主要的临床表现，如果不立刻进行抢救，通常患者在数分钟内就进入死亡，罕见有能够恢复的病人，心脏骤停是临床死亡的标志，临床表现有以下几个方面： 1、心音消失，听诊听不到心音； 2、触摸不到脉搏，血压也测不出来； 3、意识突然丧失或者伴有短暂的抽搐，抽搐是全身性的，多发生在心脏骤停以后10s以内，有时伴有眼球的偏斜； 4、呼吸断续，呈叹息样，随后呼吸逐渐停止，通常发生在心脏停搏以后20-30s以内； 5、昏迷，发生在心脏停跳30s以后； 6、瞳孔散大，在心脏骤停以后30-60s出现。

心脏按压时，令病人仰卧在硬板床或者平地上，医生或者护士跪在病人一侧，选择剑突以上的3-5厘米处，即胸骨中下1/3的交界处为按压点，将手掌的根部置于按压点，另一手掌压于前者之上，两手平行重叠，手指交叉互握抬起使手指离开胸壁，两臂伸直，凭借自身、肩膀以及臂部的肌肉力量，通过双臂或者双手掌垂直向胸骨加压，使胸骨下陷4-5厘米，然后立刻放松，使胸廓自行复位，但是手掌的根部不能离开胸壁。 如此反复操作，按压时应该平稳有节律地进行，按压和放松的时间应该大致相等。按压到最低点处时应该有一个明显的停顿，放松时定位手掌根部不要离开胸骨的定位点，但是应该尽量放松，务必使胸骨不受到任何的压力。按压的频率是成人80-100次/分钟，小儿90-100次/分钟，双人操作时心脏按压与人工呼吸的比例是5:1，如果是单人操作，比例为15:2。 按压有效的几个主要指标，包括按压时能够摸到大动脉的搏动，收缩压能够维持在60mmHg以上，而且病人的面色、口唇、指甲以及皮肤的色泽逐渐转红，瞳孔回缩，或者病人出现自主呼吸以及神智逐渐恢复，都是有效复苏的指标。