西安市第八医院

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 本文病例艾滋病患者于2017年8月启动抗病毒治疗，初治方案：艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、依非韦伦片历时6个月抗病毒治疗成功。2021年10月，患者肝功能异常，乏力、头晕、睡眠质量不佳，考虑为依非韦伦片的副作用。将依非韦伦片更换为多替拉韦钠片，更换半年后复查，副作用明显减少，睡眠质量好转，不适症状消除。 【基本信息】男、37岁 【疾病类型】艾滋病、肝功能损伤 【就诊医院】西安市第八医院 【就诊时间】2017年8月 【治疗方案】药物治疗（艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、多替拉韦钠片） 【治疗周期】自行用药，门诊定期随访 【治疗效果】达到并维持病毒抑制，药物不良反应明显减轻 一、初次面诊 本文病例艾滋病患者在2017年启动抗病毒治疗，初始使用艾米替诺福韦片、拉米夫定多替拉韦片、依非韦伦片治疗，半年后复查：血浆HIV-RNA未检出，实现完全病毒学抑制，同时CD4计数增加至563个细胞/μL，免疫系统恢复良好。随后肝功能检查发现：转氨酶升高；ALT：88.4U/L（↑），AST：50.4U/L（↑），提示可能出现肝损伤。血脂异常：TG：9.24mmol/L，HDL：0.84mmol/L（↓），有发生急性胰腺炎风险，严重时可致命。使用PROCAM评估，10年心血管风险为2.5％，数值升高，虽然没有达到高危程度，但考虑患者年龄，应考虑干预。心肌酶部分指标升高：LDH：334U/L（↑），CK：243U/L（↑），可能为肝损伤或作息欠佳所致。患者自述疲劳感明显，睡眠质量不佳，易头晕、头痛。考虑患者肝损伤可能由代谢性脂肪性肝病或（和）药物肝毒性（依非韦伦片）引起，而抗病毒药方案调整涉及自费药物，故建议患者调节生活方式，减轻体重，并更改药物治疗方案。诊断：艾滋病、肝功能损伤。 二、治疗经过 依非韦伦片的中枢相关不良反应较多，如头晕、梦魇、抑郁，此外也容易引发药物性皮疹以及药物性肝损伤。由于依非韦伦片代谢受个体基因影响，特别是CYP2B6相关基因，个体间血药浓度差异较大，当血药浓度超过4mg/L时，不良反应显著增加，低于1mg/L时，则可能导致治疗失败。患者肝功能异常、血脂升高、精神状态均考虑由依非韦伦片引起。 本次检测甘油三脂达9.24mmol/L，如果不及时干预，则有引发急性胰腺炎的可能。经详细沟通后，决定将依非韦伦片更换为多替拉韦钠片。多替拉韦钠片为整合酶抑制剂，作为新一代核心药物，受到国内外指南的一致推荐。药物仅小部分由肝脏代谢，对肝功能影响小，血脂安全性较依非韦伦片高。 综上，将原方案调整为：艾米替诺福韦片+拉米夫定多替拉韦片+多替拉韦钠片。更换方案后，约定的复诊时间恰好遇到疫情，所以检测推迟至2022年5月，指标多数已经恢复正常。 三、治疗效果 更换药物后，复查相关指标：ALT：34.5U/L，AST：24.10U/L，转氨酶恢复到正常区间，提示肝损伤缓解。TC：2.87mmol/L，HDL：0.99mmol/L，甘油三脂已降至安全区间，胰腺炎风险消除，但仍处于轻度升高区间。LDH：224U/L，CK：222.10U/L，心肌酶谱恢复正常，提示肝损伤恢复。门诊定期随访至今，乏力消失，精神状态良好，睡眠质量改善，目前已经达到并维持病毒抑制，药物不良反应明显减轻。 四、注意事项 患者目前病情稳定，为他感到高兴，嘱咐患者注意以下几点： 1、多替拉韦钠片相比于依非韦伦片，副作用小很多，但需要注意的是这类药物可导致体重增加，并致肾小管对肌酐的分泌减少，血肌酐浓度增加，估算肾小球滤过率降低，服药期间依然要关注身体是否出现不良反应，一旦有不适症状要及时就诊； 2、肝脏指标已经恢复，血脂也回到正常范围，但是体重依然在增加，现阶段的重点就是减重，控制体重指数不高于24，适度增加运动量，每周150-300分钟有氧运动，循序渐进。 五、个人感悟 艾滋病，很多时候的影响体现在社会心理层面，患者处于恐惧、羞愧、自卑状态，很多知识的获取也只能小心谨慎。本病例患者及时就诊，值得广大患者借鉴。抗病毒治疗的目的是实现完全病毒抑制，从而让患者的免疫系统恢复或部分恢复，获得长期临床缓解，通过抗病毒治疗，绝大多数感染者均可实现完全病毒抑制，预期寿命也已经非常接近非感染者。 如果出现药物不良反应时及时通过更换药物等方式进行调整，在维持病毒抑制的前提下，可以减少或消除药物不良反应。目前可供选择的药物很多，最好可以根据患者个人情况，选择更适合的药物。

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 患者在行HIV筛查时意外发现感染艾滋病，经疾控转介至我院，由于患者年龄较大，为尽快实现病毒抑制，控制疾病进展，决定使用富马酸丙酚替诺福韦片+拉米夫定片+多替拉韦钠片方案进行治疗。服药1年后复查，成功实现病毒抑制，患者睡眠质量明显改善，体重逐渐增长。 【基本信息】男、58岁 【疾病类型】艾滋病 【就诊医院】西安市第八医院 【就诊时间】2020年4月 【治疗方案】药物治疗（富马酸丙酚替诺福韦片、拉米夫定片、多替拉韦钠片） 【治疗周期】居家服药，每半年复查一次 【治疗效果】成功实现病毒抑制，患者睡眠质量明显改善，体重逐渐增长 一、初次面诊 患者既往体健，陪同朋友体检行HIV筛查时意外发现感染，经疾控转介至我院，女儿陪同前来，由于年龄较大，与女儿沟通后为尽快实现病毒抑制，控制疾病进展，决定在基线检测中增加耐药检测。基因型耐药检测结果显示V179E突变，血浆病毒载量很高，CD4+计数明显下降，与患者和女儿商量后，决定使用富马酸丙酚替诺福韦片+拉米夫定片+多替拉韦钠片方案，其中多替拉韦钠片需自费购买。 二、治疗经过 经基因型耐药检测发现患者存在V179E突变，会导致病毒对大多数非核苷类药物敏感性轻度降低，如我国广泛使用的依非韦仑。另外，患者年龄较大，以后可能需要合并使用其它药物，应考虑使用药物相互作用较低、不良反应较少的抗病毒药物。经与患者和其女儿沟通后，决定使用整合酶抑制剂方案，即富马酸丙酚替诺福韦片+拉米夫定片+多替拉韦钠片。多种抗病毒药物组合使用，可以影响病毒生命周期中不同步骤，从而减少或防止病毒产生，保护没有受到感染的细胞。叮嘱患者遵医嘱用药，只有依从性良好才能更好的保证疗效。 三、治疗效果 患者居家服药5个月后第1次复查，成功实现病毒抑制（血浆HIV-RNA未检出），CD4+计数增加，其余检测指标均未见异常，患者自述食量增加，精神状态较治疗前为佳，但睡眠质量不佳，于是建议患者调整服药时间至晨起。1年后复查，患者CD4+计数明显增加，同时CD8+计数较之前有所降低，提示免疫激活略有缓解，病毒载量维持在持续抑制状态，患者睡眠质量明显改善，体重轻度增长。 四、注意事项 很高兴患者经过治疗症状得到了改善。抗病毒治疗可以显著增加患者预期寿命，且目前艾滋病已经不是绝症，经有效的治疗后，大多数患者的预期寿命接近与非感染者。但患者每天服药仍然是必做功课，无论何种药物，总会有不良反应，适当的体重增加提示治疗有效，持续的体重增加则是负担，会增加糖尿病、高血压、心脑血管疾病的风险，适度的体育锻炼以及合理的膳食对于减缓体重增加有益，也可以提高免疫力。 五、个人感悟 整体而言，艾滋病现在虽然难以完全治愈，但是进行规范的抗病毒药物治疗，仍然可以很好的控制病情，避免疾病进展，因此患者的心理压力不要过大，积极治疗是非常重要的。另外，对于艾滋病患者而言，家人和朋友的关心非常重要，艾滋病通过日常接触是不会感染的，因此不要歧视患者，不要听到艾滋病就害怕，对于艾滋病的预防主要是注意性生活卫生，避免多个性伴侣，如果有高危性行为，及时服用阻断药物，越早服用，预防效果越好。

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理） 摘要： 37岁患者，抗病毒治疗后CD4计数无明显上升，血浆病毒载量1400拷贝/ml，提示治疗失败，行耐药检测后发现核苷类逆转录酶抑制剂/非核苷类逆转录酶抑制剂均耐药。患者依从性不佳，根据基因型耐药检测结果更换抗病毒方案后，成功实现病毒学抑制，血浆病毒载量低于检测下限，CD4计数开始增长。 【基本信息】男、37岁 【疾病类型】艾滋病 【就诊医院】西安市第八医院 【就诊时间】2018年8月 【治疗方案】口服用药（富马酸替诺福韦二吡呋酯片+拉米夫定片+依非韦伦胶囊，后更换为齐多夫定胶囊+拉米夫定片+洛匹那韦利托那韦片） 【治疗周期】3个月门诊随访复查 【治疗效果】实现病毒学抑制，免疫指标开始恢复 一、初次面诊 患者男，37岁，确诊为HIV抗体阳性，初次就诊时满面愁容，神倦体乏，甚至不愿言语，很多话语都以点头、摇头替代。问的最多的话语是还能活多久。患者淋巴细胞免疫亚群分析显示CD4计数147个/μl，HIV抗体阳性报告，可以判断患者为临床艾滋病期，已处于高度免疫抑制状态，不及时治疗则容易并发感染，包含机会性感染。根据目前的情况，建议患者使用富马酸替诺福韦二吡呋酯片、拉米夫定片、依非韦伦胶囊口服，进行抗病毒治疗。 二、治疗经过 确定抗病毒治疗方案后，与患者进行了一对一的依从性教育，抗病毒药物不能杀死病毒，只能抑制病毒复制，保护没有被感染的细胞不受感染，药物需要维持在有效浓度下，才能有效抑制病毒复制，而代谢则会降低药物浓度，这就需要按时、按量服用药物，以保持药物浓度处于合理范围，忘记吃药会严重影响药物浓度，就可能无法有效抑制病毒，导致治疗失败或耐药。并建议患者订一个闹钟，叮嘱其每天按时按量服用药物，由于依非韦伦胶囊不良反应比较明显，可能会引起头晕、头痛以及皮疹等副作用，且与食物一起服用时，这些副作用可能会加重，所以尽量空腹服药或睡前半小时服用，可以减少头晕等副作用带来的影响，晚餐尽量不要吃过于油腻和难消化的食物。如果服药期间发生皮疹或者其它不舒服的情况要及时来医院复诊，不要有太多心理负担，尽量试着调节心理。 后续随访，患者情绪略有好转，但持续抱怨药物副作用，主要是头晕、健忘，有时候控制不住发脾气。检查结果显示患者CD4计数无明显增加，同时血浆病毒载量1400拷贝/ml，提示治疗失败。与患者沟通后，进行了基因型耐药检测，出现K65R/Y15F，K103N/V06M突变，使用HIVDB数据库分析耐药结果如下： 经仔细询问患者用药情况，分析此次治疗失败主要与患者服药依从性不佳有关，再次与患者详细沟通，告知了目前的情况以及依从性的重要性后，经商议，将抗病毒方案变更为齐多夫定胶囊、拉米夫定片、洛匹那韦利托那韦片。 新方案中，齐多夫定胶囊和洛匹那韦利托那韦片具有完全的抗病毒活性，而拉米夫定片则因为K65R突变而中度耐药，但K65R导致拉米夫定片中等耐药的同时，也让病毒复制速度降低且对洛匹那韦利托那韦片更为敏感，因此将拉米夫定片保留。 好在患者心理状态有所好转，经过这次失败后，对依从性也比较重视，承诺能够保持依从性。由于洛匹那韦利托那韦片和齐多夫定胶囊都有升高血脂的不良反应，同时也容易引起肠胃不适，嘱患者地中海饮食，并保持每周150-300分钟的中高强度有氧运动，跑步、篮球、羽毛球等都合适。如果腹泻严重，可以食用少量咸的燕麦粥，或可缓解腹泻。 三、治疗效果 经过更换药物及患者用药依从性后，检查结果显示，CD4从最初的147个/μl增加到目前的316个/μl，病毒载量降至目前的无法检出，虽然历经了波折和治疗失败，但经过方案调整和沟通，终于实现了完全的病毒学抑制和免疫学响应，但嘱患者3个月按时就医复查。 四、注意事项 患者能取得病毒学抑制和免疫学响应属实不易，由衷地为患者感到高兴。但是仍需要叮嘱患者继续保持用药依从性，同时注意锻炼，体重增加是好事儿，说明对治疗反应良好，但如果体重持续增加，就可能会导致代谢综合征。现阶段各指标都不错，血脂也没有升高，好好生活好好工作，一定要坚持！如果出现不适症状，一定要及时就医检查。 五、个人感悟 艾滋病对于大众来说，依然是一个谈之色变的疾病，而我们却因为这个疾病与众多不幸的患者关联，在治疗过程中，我真切地感受到本篇患者的喜怒哀乐。 对治疗艾滋病来说，国内普遍使用的一线方案尽管疗效不错，但较低的耐药屏障以及相对明显的副作用，对于患者而言并不那么友好，容易降低患者的用药依从性；而二线方案，虽然基因屏障更高，但药片负荷以及对生活的影响也很明显。期待更多更强效、更方便、不良反应更小的药物进入国内，进入医保。 也希望关于艾滋病感染的科普可以更下沉，了解是消除歧视的最佳手段，目前艾滋病感染已经可防、可治，预期寿命与普通人接近，感染是不幸的，但未来依然值得努力。

艾滋病病毒侵染人CD4细胞，以最常见的粘膜暴露为例，HIV暴露于黏膜表面后数小时内的事件（半衰期只有2-3小时），决定了感染是否可以建立，黏膜屏障可以限制HIV进入固有层的易感靶细胞（CD4细胞），且CD4细胞在空间上分散于黏膜，于是感染建立极为困难，也就很难发生传播。但生殖器（黏膜）的溃疡，罹患其它性传播疾病，如梅毒，疱疹等，则会大大增加传播的可能。

一次高危，就有被感染的可能，对于个体来说概率没有任何意义，无论群体的感染风险几何，对于个体来说要么感染，要么非感染。HIV不是一种容易传播的疾病，但全球依然有大量的感染者，这本身也说明了传播依然在发生，所有感染者都是源自于某“一次”而被传播，不需要积累，所以不要心存侥幸。切实的做好预防，才是杜绝感染的最佳手段，无论安全套还是洁身自好都可以减少甚至杜绝传播的发生。

传染病的传播需要有传染源，传播途径和易感者，艾滋病也一样，它不是一个自生性疾病，没有传染源，无论多大的伤口都不会引起传播。反之，如果有传染源，且病毒载量更高，那传染的风险就很高。单次针刺伤，感染风险为0.3%，通常200个左右的病毒颗粒即可引起传染，遇到高病毒载量的感染性液体（病载可以高达千万拷贝/毫升），如血液，那么仅仅需要很少量得液体就足以导致感染。

艾滋病终末期，往往伴骨髓抑制以及产生自身抗体，特别是抗血小板抗体，建议先明确是否产生了抗血小板抗体，在考虑治疗方案。如果肝肾功能良好，原则上建议高蛋白，高热量饮食，如牛奶，新鲜的肉类，特别是鱼肉，鸡肉等容易消化的肉类以及猪血，菠菜等含铁丰富的食物，以提供造血系统需要的原料和能量，帮助恢复。此外，也可以考虑使用增加骨髓造血功能的药物如利可君，生血宝等药物。治疗过程中，齐多夫定有骨髓抑制的不良反应，应当尽量避免使用。其他引起骨髓抑制的药物也要谨慎使用。

艾滋病人服药需要严格的遵守依从性，定时，定点，定量，每天两次的药物间隔12小时服用一次，每天一次的药物间隔24小时服用一次。服药时间根据病人作息安排合理确定，以不影响生活又能够保证按时服药为好。含有依非韦伦的组合（我国治疗首选方案，也是使用最多的方案），因为依非韦伦特有的中枢相关不良反应和药代动力学特点（与食物同服可增加吸收），建议睡前空腹口服。为了保持药物浓度始终大于最低病毒抑制浓度，就需要根据药物半衰期来适时（固定时间服药）且足量的服用药物，以避免浓度不足诱发耐药（依从性）。

HIV-RNA检测报告（病载报告）通常有三种结果，1、未检测到HIV-RNA，见于非感染人群或者经过抗病毒治疗后已经达到完全病毒抑制的感染者。2、小于检测下限，通常见于抗病毒治疗后达到病毒抑制的感染者。3、大于检测下限，检测结果以科学记数法表示，见于HIV感染者，不经治疗，病载数据越大，说明疾病进展到艾滋病期时间越短。

艾滋病抗原抗体都可以用来作为检测标志，但抗体检测是目前的金标准。初筛实验，通常使用抗原抗体联合检测来提高灵敏度，缩短窗口期，在抗体检测的基础上添加了P24抗原（gag基因编码，结构蛋白）的检测，从而将窗口期缩短（人体接触抗原到产生抗体需要一些时间）。而确证实验通常使用蛋白印迹法检测对应的抗体，如果抗体条带符合阳性标准，则出具HIV抗体阳性报告。