南阳市中心医院

乳酸是机体无氧酵解的代谢产物，替代三羧酸循环的有氧氧化合成能量。正常情况下，乳酸的产生与代谢处于平衡状态，一般血乳酸水平不会高于2mmol/L，但若乳酸生成增多或代谢障碍时，均可导致乳酸增高。在机体缺氧或微循环障碍（如休克、心衰、DIC等）和剧烈运动时，乳酸生成增多；当肝脏或肾脏（乳酸主要的代谢场所）功能障碍时，乳酸代谢不掉，也会出现乳酸增高；降糖药二甲双胍也可导致乳酸增高，但一般是患者存在肝肾功不全或心衰时，发生乳酸酸中毒的几率增加。

血液透析过程中，维持透析器及血路管不凝血，是保证血液透析治疗顺利进行的关键，一般需应用抗凝剂如肝素或低分子肝素。透析器凝血一般分为四级:0级，回血后观察到透析器无凝血；1级，回血后观察到小于1/3的透析器纤维凝血；2级，回血后观察到1/3～2/3的透析器纤维凝血；3级，回血后观察到超过2/3的透析器纤维凝血，伴静脉压和跨膜压明显增高。

促红细胞生成素简称促红素，是由肾脏合成的一种激素，可以促进骨髓生成红细胞，一般慢性肾脏病3期以上的患者多数合并有促红细胞生成素合成减少或作用抵抗，出现贫血，称为肾性贫血，需要补充促红细胞生成素进行治疗。促红素的注射方法有静脉注射和皮下注射两种，可以将每周的需要量一次注射，也可分2～3次注射。对于非血液透析患者来说，一般选择皮下注射，对于血液透析患者可选择皮下注射，也可选择经透析管路静脉注射。皮下注射的优点是需要的剂量要小于静脉注射的量。

终末期肾脏病如果选择做血液透析进行肾脏替代治疗，一般建议每周治疗三次（我国多数地方每次透析时间为四个小时），且其中包含一次血液滤过，只有治疗时间达十小时以上才能达到充分清除毒素。如果患者每日尿量可以达到1000毫升左右，其残余肾功能联合每周两次的血液透析治疗，也可以达到充分清除毒素的目的。透析治疗的次数不能反映患者病情的严重性，透析越充分，相应并发症也越少。病情的严重程度主要看有没有严重酸中毒、高钾血症、严重贫血和高血压、心功能低下和继发甲旁亢等并发症。

序贯透析是血液透析的一种治疗模式，是由弥散透析和单纯超滤两个程序组成，短时单纯超滤旨在清除水分，弥散透析旨在清除溶质，具体是先超滤后透析还是先透析后超滤，主要根据患者具体情况进行编排。现在多数的血液透析机自身带有不同的序贯治疗程序，可以根据患者情况进行选择。序贯透析主要用于透析中低血压、超滤不耐受、浆膜腔积液患者。

透析用水的质量直接决定了透析质量的优劣。我国目前对透析用水的微生物指标的要求越来越高，2015版血液透析及相关治疗用水标准要求细菌总数应不超过100cfu/ml，内毒素不超过0.25EU/ml（2005版1EU/ml）。细菌检测要求至少每月进行一次，内毒素检测要求至少一季度进行一次。并且2015版血液透析及相关治疗用水标准还明确提出干预水平，当细菌及内毒素检测达到最大允许水平的50%时，就应该采取干预措施，阻断其升高至不可接受的水平。

人体正常的血钠浓度为135～145mmol/L。如果血钠过低会导致细胞水肿，尤其是对神经细胞危害最大，如果血钠浓度小于125mmol/L，就会导致明显的神经系统症状如恶心呕吐、头痛、嗜睡甚至昏迷；如果血钠浓度过高，则会导致细胞脱水，同样也是对神经系统危害最大，严重的高钠血症可以导致淡漠、嗜睡、惊厥、癫痫发作甚至昏迷。高钠血症或低钠血症经内科药物处理后若效果不佳，可以考虑行连续性血液净化治疗，可以有效改善血钠异常，为病因治疗争取时间。

正常人肯定是不需要血液净化治疗的。血液净化主要是为了清除血液内的致病物质或者是蓄积的代谢产物，或者是为了纠正严重的酸碱、电解质紊乱。常用于下列疾病的治疗，如慢性肾功能衰竭、毒物中毒、多脏器功能障碍、肝功能衰竭、急性重症胰腺炎、自身免疫性疾病（如格林-巴利综合症、重症肌无力）、重型系统性红斑狼疮、抗肾小球基底膜病、严重的代谢性酸中毒和高钾血症等。

普通血液透析可以分为诱导性血液透析和维持性血液透析，诱导性血液透析治疗时间一般为2小时左右，根据患者血肌酐和尿素氮水平及机体耐受能力设定，目的是为了防止失衡；维持性血液透析治疗时间为4个小时，目的是充分清除体内毒素。还有一种叫连续性血液透析，主要用于危重的尿毒症患者，治疗时间可以12～24小时，甚至更长。

血浆置换主要是为了清除血液中的大分子致病物质，其治疗过程为血液由血泵引出体外，经血浆分离器分离为血浆和血细胞，通过去除血浆或者有选择的清除血浆内致病物质，然后将血细胞和净化的血浆再回输到患者体内。一般用于治疗自身免疫性疾病、肝衰竭、严重溶血和高脂血症、抗肾小球基底膜病等疾病。对于自身免疫性疾病来说，血浆置换一般做3～5次，每次治疗间隔24～48小时，每次置换血浆量为总血浆量的1～1.5倍。这样设定主要基于是血液循环中的致病抗体和免疫复合物经血浆置换清除后，会通过淋巴回流和机体再产生重新回到血液循环，但一般经过3～5次的血浆置换后，血液循环中的致病性抗体和免疫复合物会降低到治疗前的10%左右，如果此时再进行血浆置换治疗，其清除能力及效果明显下降，所以每个治疗周期一般不建议超过5次。