邹红的科普
糖尿病性视网膜病变
邹红
副主任医师
眼科
目前，我国糖尿病患者越来越多。糖尿病是全身代谢性疾病，容易导致很多全身并发症。而在眼部最常见、对视力影响最大的是糖尿病性视网膜病变（DR）。糖尿病患者随着病程延长，视网膜病变发病率逐渐增加，国际糖尿病研究资料证实：糖尿病发病5年以上者，糖尿病视网膜病变的发病率为20％～50％；患糖尿病8年后视网膜病变占50％；20年以上者为70％。并且由于病程不可逆，严重者导致失明，对眼睛的危害极大。研究资料显示：由糖尿病性视网膜病变引起双目失明的人数要比非糖尿病患者高25倍。
1、糖尿病视网膜病变的症状
糖尿病视网膜病变的早期可无症状，随着病情发展，视物显著模糊，直至完全失明。有的患者可突然失明，这主要因为发生了玻璃体出血或者视网膜脱离；有的患者在失明的同时还可能有眼痛、眼胀的症状，这可能已发生了更为严重的并发症---继发性青光眼。
2、DR发生的原因
糖尿病视网膜病变的病理基础是微血管病变。DR常分为单纯型与增殖型两型，每型又分为三期。在单纯型的阶段中可发生微血管瘤、硬性渗出和棉絮状斑及出血等。当视网膜发生新生血管时，即为增殖型视网膜病变。由于新生血管的管壁非常脆弱，因此，极易发生玻璃体出血，进一步发生增殖性视网膜脱离，所以患者可发生视力突然显著下降。新生血管还会导致继发性青光眼，使患者眼痛、眼胀，最后导致失明。此时即使血糖得到控制，全身状态有所好转，亦不能使眼部病理过程逆转，必须配合眼部激光或者手术治疗，才能使病变稳定。
3、DR的严重性
糖尿病患者的眼部致盲率很高，在发达国家已成为成年人致盲的一个主要原因。
目前很多患者对糖尿病及其眼部并发症的认识不足，部分患者往往是出现了糖尿病性眼病来就诊时才发现自己患有糖尿病，或者虽然知道自己有糖尿病但是直到眼睛出现问题才来找眼科医生。也就是通常所说的"两个晚"，一是发现自己患糖尿病的时间晚，二是得了糖尿病后，知道会因此又患上DR就更晚，往往是在眼睛快看不见东西了才来就医，这些都是因为认识不够造成的。糖尿病性眼病患者失明率是正常人的25倍，当今世界上引起双目失明最重要的原因就是糖尿病眼病。所以，应特别注意防止DR的发生。
4、DR的治疗
患者一旦被确诊为糖尿病，应定期到眼科检查眼底。当裸眼或矫正视力正常时，可半年检查一次眼底，当有视力障碍时，应在医生指导下进行检查和治疗。
1）首先要控制好血糖，不能使血糖忽高忽低，应在内分泌医生的指导下正确使用降血糖药物。
2）当患者无视力障碍或视力轻度下降时，在眼科医生指导下，服用改善视网膜血循环的药物。
3）当眼底出现棉絮状斑或已发现新生血管时，则应进行眼底激光治疗。激光治疗的目的不是提高视力，主要为防止视网膜病变的进一步发展，以达到保持患者现有的有用的视力，降低糖尿病视网膜病变的失明率。
4）当玻璃体出血时，可先使用药物进行止血，并促进出血吸收的治疗；积血持续不能吸收者，可行玻璃体切割手术治疗，并且给于全视网膜激光治疗，视力有望获得提高。
5）另外，对于黄斑水肿以及新生血管优选抗-VEGF眼内药物注射后，再进行视网膜激光治疗。
5、DR的预防
预防是糖尿病视网膜病变最主要的一环，从患糖尿病开始就要定期检查眼底，至少每年要检查一次眼底，以便及早发现病变和治疗。
1）未病先防
a）定期到眼科检查。应在确诊糖尿病时就开始到医院眼科借助眼底镜、三面镜、荧光造影等仪器等做全面检查，以后每年复查1次；有视网膜病变者，应每3个月复查一次或随时预约复诊。对病程较长的糖尿病人，不论有无视力减退，都应检查眼底，这是早期发现本病的最好方法。
b）有高血压的糖尿病患者，应特别注意，积极将血压控制在安全范围。高血压可加重眼底血管病变，具有显著增加眼底出血的可能性。病人应该把血压控制在140/90mmHg以下。
c0保持良好的精神状态，放弃不良生活习惯，如吸烟，饮酒等。
2）既病防变
糖尿病视网膜病变，一经确定诊断，应该进行积极治疗。除了以上基础治疗之外，荧光造影检查以决定是否该行激光治疗，并配合中药辨证治疗，使病情得到有效控制并防止其他并发症发生。当发生玻璃体出血或者视网膜脱离时，只有进行玻璃体切除手术并联合激光治疗。当激光做的充分的时候，视力才能得以保持。
a）中药治疗：根据患者以及眼部病症运用中医理论辨证论治，采用益气养阴，活血化淤等中药进行治疗。
b）激光治疗，适时采用激光治疗，可以保护患者视力。
c）玻璃体内药物治疗，由于发生虹膜/视网膜新生血管，或者黄斑水肿，需要进行眼部玻璃体内ani-VEGF的治疗以尽可能挽救视力，争取激光或者手术治疗时机。
d）手术治疗，当眼内玻璃体出血和牵拉性视网膜脱离时，需行玻璃体切割术，清除眼内积血，将牵拉的视网膜松解复位。
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黄斑水肿好治吗
邹红
副主任医师
眼科
黄斑水肿治疗的最首要问题是弄清楚黄斑水肿的病因。常见的是糖尿病性黄斑水肿，视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿，还有一些葡萄膜炎等引起的黄斑水肿。不同病因治疗效果就不一样，也就是有的好治，有的不太好治。当然，任何病的病因治疗很关键，因此我们就要根据病因来进行治疗了。糖尿病引起的黄斑水肿，首先要进行糖尿病视网膜病变的分期，在分期明确的情况下，以及血糖控制的情况下，可以进行眼内抗VEGF的治疗。另外，可以根据眼底的病情适当的给予激光治疗，效果还可以。视网膜静脉阻塞引起的黄斑水肿，应该进行眼底荧光血管造影检查，根据检查结果，进行分期，如果是缺血型，则需要眼内注射和激光治疗。如果是瘀阻型，需要眼内注射，并且定期随访观察。这种疾病早期治疗效果好，晚期由于视网膜功能破坏严重、效果差，就不太好治疗。葡萄膜炎等其他病因治疗是首要，总之，黄斑水肿的治疗需要长期的，密切随访，一次的眼内注射，有效维持时间是四周，病因的治疗不能忽视，早期治疗效果好，后期效果差。
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眼病黄斑应该怎么治疗
邹红
副主任医师
眼科
关于眼底黄斑病变的治疗，首先我们应该分清楚是黄斑水肿，还是黄斑部的新生血管，以及黄斑前膜或者黄斑裂孔。下面我们分别讲一下：1.黄斑水肿。黄斑水肿的病因有糖尿病，高血压，高血脂，局部的炎症等等，我们应该根据全身或者局部的检查结果来制定治疗的方案，全身情况控制的情况下，眼局部可以选择比如激光治疗还是眼内注射治疗。当然，全身的病因一定要同期治疗，这个非常的关键。2.黄斑部的新生血管，也就是我们通常说的CNV。关于CNV的形成：有特发性的，有年龄相关的老年性黄斑变性，还有高度近视引起的。对于这一类疾病，目前国际公认的治疗方案是眼内注射抗vegf的治疗，需要定期随访，必要时多次重复治疗。3.黄斑前膜或者黄斑裂孔，对于这一类患者，当视力比较好的时候，比如视力大于0.3，可以进行定 期随访。如果视力小于0.3了，可能需要先选择玻璃体手术，将黄斑前膜剥除或者黄斑裂孔封闭，术后要遵从医嘱，配合一定的体位要求。总之，黄斑疾病会极大的影响患者的视力，均需要定期随访。
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中心性浆液性脉络膜视网膜病变
邹红
副主任医师
眼科
“中浆病”就是中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSC），属于比较常见的眼底病之一。本病的确切病因目前并不清楚，一般认为精神紧张和过度劳累等容易引发。患者多为年龄20-45岁的青年男性，也可见女性，且大部分为单眼发病。眼底表现为发生于后极部的神经上皮脱离，可伴有小的色素上皮（RPE）的脱离。本病是一种自限性疾病，部分患者能在3个月左右自行恢复，但也容易复发，多次复发后可导致视视力明显损害。
临床表现：
1、中心视力
患眼中心视力突然轻度下降，可以出现0.50D-2.50D的暂时性远视。
2、中央暗点
患者感觉眼前视物朦胧，颜色偏暗，有点发黄，甚至还有视野中央出现盘状阴影。
3、小视症及变视症
患眼有视物变小，直线变弯、扭曲。
辅助检查：
1、眼底检查可见黄斑部或后级部有一个（或有2-3个）类圆形、境线清楚、大小为1-3PD的神经上皮层浅脱离区。脱离区色泽暗，微隆起，中心凹反光消失。
2、眼底血管荧光造影（FFA）荧光造影时，色素上皮脱离区在动脉前期就有荧光渗漏，随着时间推移其渗漏逐渐增强，并持续到造影后期，且当正常的脉络膜荧光消失之后它仍然清晰可见。这是由于荧光素随着浆液在神经上皮下积存，因而荧光持续时间久。此检查时间长，常常需要预约。磺胺药物过敏者禁忌。
3、OCT检查可见神经上皮隆起，其下液体呈无反射信号的液性暗区，或者其间可见点片状、稍高反射信号。部分患者甚至可见RPE断裂点，即渗漏点。此检查方法准确、快速、无创。
治疗：
1、激光光凝激光光凝渗漏点是本病首选疗法。光凝后约一周左右，神经上皮层浆液性脱离开始消退，2-3周内可能消失。此方法有一定的适应证：有明显荧光渗漏，渗漏点位于中心小凹250μm以上；有面积较大的神经上皮层脱离；病程一个月以上，并有持续存在的浆液性脱离者。
2、光动力治疗（PDT）持续3个月以上的色素上皮失代偿，一般无明确渗漏点的慢性CSC可以采用PDT治疗，尤其是伴有脉络膜新生血管膜的患者。可以有效封闭渗漏点，缩短病程。此费用高，且需要自费。
3、药物治疗如维生素B，路丁等可以尝试。肾上腺皮质激素禁用。注意缓解精神紧张等全身因素。
总之，本病真正病因不明，有自愈及复发倾向。多由于精神紧张、睡眠不佳、过劳、外界寒冷影响等因素而诱发。因此，应该给与预防和早期干预治疗。平常避免诱发本病的上述因素，避免过度紧张和劳累。
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激光治疗眼底病变效果怎么样
邹红
副主任医师
眼科
激光治疗眼底病是很多病变的时候，必须进行的治疗方案，为什么这么讲？关于激光治疗眼底病，主要在几大类疾病：1、视网膜静脉阻塞。2、糖尿病视网膜病变。3、视网膜裂孔，或者是其他类型的视网膜缺血，导致新生血管性的眼底病变，都需要激光治疗。那么激光治疗的效果怎么样？其实激光治疗是不提高患者的视力的，只是尽量减少患者眼底病变的继续延伸，导致视力进一步下降。简单来说，激光治疗是为了保住现有的视力，在保住现有的视力的情况下，患者的视力才能有所回升。打个不太恰当的例子，就像一个苹果，上面如果有烂的点，激光的目的就是把烂的点烧灼掉，不要让烂的点继续扩大，影响到其他正常的视网膜，也就是正常的苹果部分。如果影响范围越大，整个苹果烂完了，视力肯定也就没有了。因为视网膜是一种神经组织，不可再生也不 可抑制，所以激光的目的，就是尽最大程度保留先有的视网膜功能，把不好的功能“丢卒保帅”的去掉，这是第一类疾病。第二类疾病，比如是裂孔类的疾病，激光的目的就像缝补衣服一样把孔修补上，不要让它出现视网膜脱离。不会影响患者的视力，患者视力是多少就是多少。关于激光治疗眼底病变，其实在大部分90%以上都是必须要治疗的，否则将来发生的并发症危害更严重，更无法处理。
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白内障配什么眼镜
邹红
副主任医师
眼科
关于白内障配什么眼镜要分情况，如果白内障患者戴眼镜的矫正视力可以到0.5以上，可以配戴眼镜，根据验光结果，比如近视、散光和远视配戴眼镜，但是配镜效果并不理想，因为毕竟有白内障，所以可能达不到最佳的清晰视力。当然，如果配镜视力确实验证不上去，就是达不到0.5，只有0.3左右，而且感觉很不舒服，这种情况其实配眼镜是没有意义的。眼睛可能过几个月由于白内障再加深，屈光尤其是散光轴位改变，会导致眼睛更不舒服，也许几个月之后眼镜戴的更难受。所以，对矫正视力在0.5以下的白内障患者，其实配戴眼镜意义不大。0.5以上的患者可以选择合适的眼镜，视力继续下降的时候要考虑做白内障手术。
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眼睛手术后怎么护理
邹红
副主任医师
眼科
关于眼睛手术之后怎么进行护理，根据不同的手术，有很多不同的侧重点，大体而言如下：1、对于内眼手术，比如白内障、青光眼、视网膜手术等，手术之后尤其注意尽量减少使用电子产品，尤其是近处的，比如手机、iPad、电脑等。2、内眼手术之后可能会有明显的刺激感，在室外可能要配戴太阳眼镜。3、要严格根据医嘱点药水，什么时候点和点的频率，定期复查。4、尤其是眼睛红肿、视力下降的时候，及时到手术医生处复查。5、手术围手术期，就是术前和术后注意用眼卫生，尤其不要发生细菌感染，所以，术后两周之内尽量不要洗头，就是不要让脏水进到眼睛里。
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病理性近视的眼底改变
邹红
副主任医师
眼科
病理性近视(pathologicmyopia)又称为变性性近视，相当一部分高度近视（轴性近视超过-6.00D者，称为高度近视）属于其中。本病的发病机制复杂。除了遗传被认定为主要因素外，后天环境（身体状况、生活环境、用眼习惯、长期从事近距离工作、视频等）均可导致近视度数的加深。在近视的发展中，患者的巩膜延伸，尤其是后部巩膜延伸、变薄，眼球就犹如被吹大的气球一样，是普通因眼轴近视发展为高度近视的关键，也是病理性近视的发病基础。由于巩膜过度延伸变薄，视网膜和脉络膜也随之延展、变薄，从而出现一系列的病理改变以及视力下降甚至致盲。所以，病理性近视不等于高度近视，但两者之间有非常密切的相关性。
症状体征：
1、豹纹状眼底(tigroidfundus)由于视网膜色素和脉络膜弥漫性萎缩，毛细血管层及中血管层血管减少，橘红色大血管层血管显露明显，使的眼底呈豹纹样改变。部分正常老人眼底也可见。
2、视盘倾斜、近视弧和后巩膜葡萄肿由于高度近视眼球前后径拉长，后极部发生局限性扩张，形成后巩膜葡萄肿，且视神经容易呈现斜向进入球内。视盘颞侧向后突出，使视盘成显著的椭圆形斜入，其颞侧处有新月形萎缩斑，称为近视弧或伸展性近视弧。近视弧多在视盘颞侧，亦有颞上或颞下方者。少见位于鼻侧和下侧，当颞侧近视弧向外、向上、向下不断延伸时，可以环绕于整个视盘周围，形成视盘周围脉络膜视网膜萎缩。
3、黄斑地图样萎缩及漆裂纹类圆形或地图状视网膜萎缩成呈白色或黄白色，大小、数量不等，部分孤立或融合成大片。大片萎缩斑可与视盘周围萎缩连接，成为包括视盘和黄斑在内的巨大萎缩区。萎缩斑内或其边缘常有色素堆积，有时还可见到残留的脉络膜大血管。黄斑萎缩及其附近，常可见到分支状或网状的白色或黄白色线条，宽窄不一，边缘不整齐或呈锯齿状，类似旧漆器裂纹，故称漆裂纹样病变(lacquercracklesion)。多见于黄斑及视盘至黄斑之间，是由于Bruch膜破裂、色素上皮萎缩所致，FFA为透见荧光。到此时视力减退，不能矫正到正常视力。眼底改变需要定期观察，尽量避免剧烈活动。
4、黄斑出血、CNV与Fuchs斑脉络膜新生血管（CNV）或无新生血管导致黄斑出血，大小及数量不定。多见于黄斑或其附近视网膜前或者下方。如果同一位置反复出血，可使局部色素增生而形成Fuchs斑。Fuchs斑见于单眼或双眼，也偶有在一眼的眼底中见到2个黑斑。此时均会明显影响视力，建议尽早治疗，减少对视力的损伤。
5、黄斑裂孔黄斑部一个境界清楚的圆形红斑，周围相邻处视网膜呈灰色。OCT检查可以明确诊断。定期复查，需要手术处理。
6、玻璃体液化和周边视网膜变性由于眼球的增大，一来玻璃体容易液化，部分浓缩成膜样或条索状混浊，玻璃体液化混浊产生飞蚊症或者不全脱离处的牵引而发生闪光感；二来巩膜延展，视网膜也随之变薄且容易在赤道部形成萎缩病灶，期间可见交叉成网状的白色线条（视网膜末梢小血管白线化），即称为格子样变性，极其容易形成视网膜裂孔导致视网膜脱离。一旦发现，立即给与激光处理，避免发生视网膜脱离。二者间容易互相影响加重。
检查方法：
1、视力检查，了解屈光度和矫正视力情况。
2、B超检查检测眼轴的长度，评估近视性质。
3、眼底彩照以及眼底荧光血管造影(FFA)，诊断以及随访病情变化。
4、吲哚青绿血管造影，排查脉络膜新生血管以及治疗效果。
5、OCT或者OCT-A，是目前一种先进的无创、无辐射、快速的检查方法。尤其用以检查诊断黄斑部疾病。
并发症：
1、视网膜脱离玻璃体液化混浊与视网膜变性两者相互作用，导致视网膜脱离，多发生的是孔源性视网膜脱离。一旦发现，尽快手术。
2、青光眼由于近视眼巩膜拉伸、硬度变低，测得眼压偏低；房角结构也有改变，影响房水流出；近视眼视盘异常，所以容易混淆。药物或者手术治疗。
3、并发性白内障多见中年后的近视患者，晶状体核的棕色混浊，或者表现为晶体后囊下的皮质混浊。看视力情况，手术处理。
预防：
1、矫正屈光不正以最低度数达到最好的舒适的矫正视力为最佳。除此还可用角膜接触镜矫正，可以减少由眼镜造成的视觉质量下降，也可扩大视野。
2、视觉教育好的用眼习惯极为重要。每次视近时间不要过长，一般持续45min-1h时，放松休息双眼。这些视觉教育在青少年尤为重要。
3、加强户外活动这尤其在青春发育期，建议户外活动；另外，充足的睡眠，从而有利于视力的发育。
4、眼底出现的各种变性改变，一旦形成不可逆转。应用异体同种巩膜或其他材料作眼球后巩膜加固术，希望阻止后部巩膜进一步的延伸，远期疗效有待观察。
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视网膜静脉阻塞
邹红
副主任医师
眼科
视网膜静脉阻塞（RVO）通俗上说，就是眼睛的血管发生了“中风”，是中老年人十分常见的、容易导致视力丧失的眼底疾病之一，在中医学中称为“暴盲、视瞻昏渺”。中医经典-《审视瑶函》指出本病的发生多因七情、饮食、劳累、热病、痰火而引起；临床中多见于有高血压、糖尿病、动脉硬化等患者。视网膜静脉阻塞的部位可以发生在：中央静脉和分支静脉，分支阻塞更多见。
值得注意的是，由于目前社会工作和生活节奏加快，RVO在青年人中并不少见，熬夜，工作繁忙，精神紧张等也会导致其发生。另外，避孕药等也会导致RVO。
1、RVO患者有哪些症状？
RVO患者可以表现为突发的、无痛性视力下降，或者眼前黑影遮挡；也有少数患者视力可轻度下降，随着病情发展，视物显著模糊，直至完全失明。
2、RVO患者为什么会发生这些症状？
因为RVO发生时，无论是分支静脉阻塞还是中央静脉阻塞，受累及的视网膜发生大片的火焰状出血、黄斑水肿、甚至玻璃体内出血，均可表现为突发的视力下降。
有些出血早期受累及的视网膜较少，或者没有累及黄斑部的患者，表现为视力轻度下降，但如果不及时就治，病情继续加重，同样也会发生视力的严重损伤，均需要尽早就医。
3、RVO为什么会致盲？
主要是由于没有早期及时治疗。在RVO中，黄斑水肿、玻璃体积血以及视网膜或者视乳头新生血管，均会严重损伤患者的视力，或者致盲。后期严重者发生新生血管性青光眼者，不仅视力提高无望，甚至眼痛到影响正常生活需要进行眼球摘除。
4、如何治疗RVO？
患者一旦有视力下降，或者有眼前黑影遮挡，应尽早就医，在医生指导下进行检查和治疗。
1）首先要控制好全身情况，如血压，血糖，血脂等。
2）医生根据眼底的病情和检查报告，会给予药物、激光或者手术等处理建议。
3）无论药物或者手术治疗后，都需要定期随访。
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眼底出血能不能治
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副主任医师
眼科
首先要讲一下眼底出血，只是一个描述性的体征，并不是某一个具体的疾病。概括说来引起眼底出血的疾病有很多种，比如说视网膜静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、视网膜静脉周围炎、青光眼、老年性黄斑变性、高度近视、玻璃体后脱离等均可引起眼底出血。因为这些不同原因引起的眼底出血，其治疗方案大相径庭。有时候医生检查后说这种出血用药观察一下，让它吸收就可以；还有眼底出血，医生说要进行眼底荧光造影，进一步检查明确疾病的分期，然后采取相应的治疗；另外黄斑出血，如果是有新生血管，可能还要进行眼内一种特殊药物的注射。所以不管是什么类型的出血，先要搞清楚病因，然后根据病因进行相应的治疗。
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