程庆宝的科普
肝癌为什么会得？怎么办？
程庆宝
副主任医师
肝胆外科
作为肝病大国，肝脏肿瘤严重威胁我国人民的生命和健康。其实很多名人都因肝癌离世，日常生活中，体检发现肝脏占位的病人很多，也带来很多疑问和困惑，为什么我会得？该如何治疗？还有救吗？像血管瘤，肝囊肿，肝脓肿等良性占位以及比较少见的恶性占位如肉瘤等在此不作讨论，本文重点探讨肝癌的相关问题。肝癌可分为两大类，原发性和转移性肝癌。
一、原发性肝癌
为什么会得？
现阶段，原发性肝癌在我国仍然是大多继发于慢性乙型肝炎，肝硬化，东北地区是慢性丙型肝炎，除了病毒性肝炎之外，脂肪肝（非酒精性脂肪性肝炎），酒精性肝病，黄曲霉毒素，男性激素都与发病相关。年龄超过40岁，有慢性肝病病史的男性应注意定期体检，推荐每3个月抽血查肝功能、肿瘤标志物（AFP及其异质体\CEA\CA199），B超（肝胆胰脾）。
怎么办？
一经确诊，重点是下一步怎么办。有一点要始终牢记：对于肝癌病人，唯一能够获得痊愈的希望是手术切除（肝切除或肝移植），能切除首选肝切除，肝移植有严格的适应症和入选标准，移植后复发和转移机率和肝切除相比没有优势，经济代价也非常大，本文就不展开论述。首选手术切除，接下来是挑选医院和医生，由于国内肝胆外科起步较晚，但发展迅速，水平参差不齐，建议还是到具备雄厚技术储备的专科医院或大的肝胆外科中心专家门诊就诊。
不幸的是，门诊就诊病人中，大概只有10%-20%的病例可以切除，大部分病例由于肝功能或一般情况差，或肿瘤已经出现肝内肝外转移而没有手术机会。对于这部分病人，也不要丧失希望，通过传统的经肝动脉插管化疗（TACE）或联合其他局部消融治疗后，重新获得手术切除的病人不在少数。现在医药生物科技发展很快，出现了几种新的治疗方法，主要是靶向治疗和免疫治疗，通过传统的介入治疗手段，联合靶向治疗和免疫治疗，给原本无治愈可能的患者带来了新希望。如果通过努力，仍然不能根治切除，那通过上述手段也可以延长病人生命，给他们创造社会价值的时间。
二、转移性肝癌
随着人民生活水平的提高，乙肝疫苗的出生后免疫以及饮食结构精细化和肉食化，原发性肝癌的发病率逐渐降低，而转移性肝癌的发病率逐年升高，以消化道肿瘤来源为多见。同原发性肝癌一样，转移性肝癌（同时或异时转移）病人唯一的治愈希望也是根治切除，在切除的具体方式方法上同原发性肝癌是有所不同的，在此不展开讨论。如果不能一期切除，可以通过新辅助化疗联合靶向治疗（有效率达50%以上）后，二期获得手术切除。
总之，肝癌病人应以手术切除为目标进行治疗，在安全的前提下，不放弃任何生存希望。相信随着肝癌基础研究成果的不断临床转化，新的辅助治疗药物的不断涌现，肝癌病人都终将获得彻底治愈。
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得了胆囊癌怎么办？
程庆宝
副主任医师
肝胆外科
近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，胆囊良性疾病（主要是胆囊结石）的患病率越来越高，关于胆囊结石的相关问题本人另一篇科普已经叙述，在此就不做赘述。胆囊的慢性炎症和一些胆囊腺瘤性息肉有一定的癌变几率，尤其是女性且合并糖尿病的患者，胆囊癌的几率更高，应当引起重视。受经济利益的驱使，国外已经淘汰的一些技术，比如保胆取石，在国内有死灰复燃的趋势，考虑到胆囊癌的高度恶性和极差预后，在没有多中心随机对照研究确认保胆取石的安全性之前，本人不建议开展。今天我们重点探讨得了胆囊癌，患者该怎么办。
一、临床实践中，胆囊癌的确诊主要由两种大的来源：
1、微创行腹腔镜胆囊切除术中或术后病理确认
这种情况又称为“意外胆囊癌”，有胆囊癌起病隐匿，难以术前发现确诊的原因，也与术者的临床经验相关，一些“意外”在其他有经验的医生那里可能就不是“意外”，尤其是影像学上高度怀疑合并肿瘤标志物升高的患者，就不要行腹腔镜胆囊切除了。
由于胆囊癌转移性很强，常合并神经侵犯、淋巴结转移和肝脏转移，而腹腔镜手术多需要建立气腹，行淋巴结清扫以及离断胆囊管或胆管过程中，如果切缘为阳性，理论上极易出现肿瘤的拨散和腹腔种植。目前国际上对胆道肿瘤是否可以行腹腔镜手术有很大争议，本人的观点是，在不能确保万全的前提下，不宜选择腹腔镜或机器人胆囊癌根治手术，毕竟生命只有一次，经不起赌博和冒险。本人的有一个观点：对于肿瘤患者而言，不能拘泥于术后的康复速度和腹壁切口的美观程度，而应该从术后无瘤生存期和长期生存时间，进行科学和客观的分析和研究。
回到正题，如果腹腔镜胆囊切除（LC）术中冰冻确认是胆囊癌，根据胆囊癌在胆囊壁的浸润深度，超过肌层（T1b期），手术医院具备相应技术储备的，建议开腹行胆囊癌根治术，不具备条件的转到肝胆外科专科中心处理；如果特别幸运，肿瘤仅限于粘膜下层，那就不用行进一步治疗了，单纯胆囊切除就足够。如果是术后病理（多为病人出院后回报）确诊的，建议尽快到肝胆专科中心行胆囊癌根治术。这种情况病情多为相对的早期，预后相对较好。
2、出现症状或体检发现胆囊占位
没有出现症状，体检发现的亚临床胆囊占位，肿瘤标志物（CEA、CA19-9）显着升高，应进一步检查肝脏（或上腹部）增强CT扫描，进一步明确疾病局部进展情况，有无肝脏和淋巴结的转移，有无血管的侵犯，胆管侵犯，具备手术条件的，一般情况允许，尽早实施手术治疗。如果已经出现了腹痛、腹胀或食欲差等临床症状，尤其是出现了皮肤巩膜黄染，多提示预后不佳，应进行详细的术前局部和全身情况评估，尽早开展手术治疗。
这里要多说几句，由于胆囊癌太恶性，很多患者评估后由于肿瘤进展范围太晚期，没有根治切除手术指证该怎么？这种情况要个体化治疗，如果由于胆囊的肿胀病人临床症状很重，腹痛腹胀明显，生活质量极低，可以行肿瘤姑息的切除，术后标本可以用于基因检测筛选靶向治疗药物，以及能否行免疫治疗，姑息切除后结合腹腔热灌注化疗，很多晚期患者也可获得长期带瘤生存。
二、术后辅助治疗
肿瘤是一个全身性疾病，肿瘤的治疗不能拘于一隅，应着眼于系统和整体。胆囊癌尤其是这样，因为恶性度太高，切除只能是第一步，后续治疗一定要跟上，否则手术就白做了。近些年来生物科技进展很快，出现了几种新的治疗手段，给患者也带来了新的希望。
结合临床实践，基础化疗方案我们推荐替吉奥联合奥沙利铂，如获得根治切除，单用替吉奥口服化疗也可。切除的胆囊癌标本，包括胆囊癌，肝转移灶，淋巴结转移灶，有条件的可以进行基因检测，筛选敏感靶向治疗药物，变普通化疗为精准靶向化疗，改机关枪扫射为狙击枪精准击毙癌细胞，检测结果的MSI和TMB数据还可以确认是否可行免疫治疗（PD-1）。
上述是本人结合临床实践陈述的一些个人观点，由于医学和生物科技的迅勐发展，一些观点还需不断的更新，相信有一天，我们终将彻底治愈胆囊癌。
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胆管癌为什么会得？怎么治？
程庆宝
副主任医师
肝胆外科
近些年来，随着我国人民生活水平的不断提高，卫生条件不断改善，以及乙肝疫苗的出生免疫的普及，肝癌的发病率呈下降趋势，而胆管癌的发病率却出现了相对升高的趋势，相比肝细胞癌肝癌而言，胆管癌恶性程度高，手术难度更大，预后差，更应引起我们的重视。
1、为什么会得胆管癌
不像肝细胞癌有明确的诱因（乙肝，脂肪肝），胆管癌目前为止尚无明确的致病原因，但有几种因素和其发病相关，包括：肝炎病毒感染，非酒精性脂肪性肝炎，胆道先天畸形（胆总管囊肿），胆管结石，胆道寄生虫。很多胆管癌没有明确病因，导致预防困难。
2、胆管癌可以分为哪几种？
首先我们来大概认识下胆管癌。胆管癌囊括了起源于整个胆管树粘膜上皮的恶性肿瘤，按解剖部位包括肝内胆管癌、肝门部胆管癌和胆管下段癌，原来还有一个胆管中段癌，因为手术治疗方案可以纳入肝门部胆管癌或胆管下段癌之内，后来就不单独分型了，归为肝门部胆管癌或者胆管下段癌。
肝内胆管癌其实一直以来归为原发性肝癌之内的，因为它的生物学特性，治疗和预后同肝细胞肝癌完全不同，而和肝外胆管癌却有相似之处，其发病率近些年来也呈现明显上升趋势，所以自2010年制定第七版NCCN指南以来，都将其归为胆道肿瘤的范畴，这种分类其实反映的是人们对肝内胆管癌认识的不断升级，重视和加深，也侧面反映了该病对人类健康的威胁越来越大。肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌。这几种胆管癌总体发病率以肝门部胆管癌最多，占比约60%-70%，肝内胆管癌占比最小，约10%-15%。但就恶性程度来说，肝内胆管癌的恶性程度最高，预后也最差。
3、得了胆管癌如何治疗？
首先来说肝内胆管癌，目前，对于病人而言，唯一能获得治愈的治疗方式是根治切除肿瘤。除了肿块型外，肝内胆管癌的根治切除都要行区域淋巴结清扫。国内目前对肝内胆管癌的治疗尚不规范，治疗多等同于肝细胞型肝癌，没有行区域淋巴结廓清，导致术后早期淋巴结转移复发，因此一定要到具备相应技术条件的专科肝胆外科中心进行诊治。手术只是治疗开始的第一步，对于预后差的肿瘤来说，辅助治疗一定要跟上，否则手术切的再干净也没用。
如果手术获得了根治切除，可替吉奥（联合奥沙利铂）化疗消灭体内可能残存的癌细胞，预防早期复发。如果是姑息切除，可以放化疗联合治疗。近几年来，生物科技和医学的发展日新月异，为患者提供了几种新的治疗机会，主要包括靶向治疗和免疫治疗（PD-1）。切除的标本可以拿去做基因检测，寻找肿瘤的初始发病因素——基因突变，最理想的结果是找到明确的基因突变位点并且有针对该位点的靶向药物，除了靶向治疗，还可以根据肿瘤的微卫星稳定状态和肿瘤突变负荷确定能否行免疫治疗。
由于肝内胆管癌的恶性程度高，很多病人发现的时候已经是晚期，根本没有切除的机会，这不风病人就完全没有机会了吗？有的。这部分病例也可以通过肿瘤的姑息切除或活检取得肿瘤标本，拿去进行基因检测，寻找靶向治疗或免疫治疗药物。我们通过靶向治疗联合PD-1治疗，将无法切除的巨块型肝内胆管癌明显缩小，这种病例已经有数例，所以只要不放弃就有希望。
肝外胆管癌包括肝门部胆管癌和胆管下段癌，这部分病人多出现黄疸，所以发现的时候分期多较肝内胆管癌早一些，手术切除的几率也比较高。我们的经验是为了手术安全，第一步是减黄，缓解黄疸对身体的损害，利用PTCD（经皮经肝胆道置管引流）的方法，不建议通过ERCP（内窥镜逆行胆胰管造影）的方式。
胆管下段癌是壶腹周围癌（包括胰头癌、胆管下段癌、壶腹癌和十二指肠乳头癌）的一种，这几种肿瘤的治疗大同小异，治疗多需行胰十二指肠切除手术，胆管癌和胰头癌还需行区域淋巴结廓清，胰十二指肠术创伤很大，需要切除的器官（胃、胆囊、胆管、十二指肠、上段空肠，胰头及钩突）多，切除后的吻合（胰肠吻合、胆肠吻合、胃肠吻合）多，尤其是胰肠吻合，术后极易胰漏，胰漏是致命的并发症。我们现在采用了新型的胰肠吻合方式，并发症发生率明显降低了，手术时间缩短（8小时至3.5小时），住院日缩短，住院费用也相应降低。肝外胆管癌切除以后也要辅助治疗，大概情况同肝内胆管癌，可以参考上文内容。
上述是本人对胆管癌的几点粗浅认识，由于现在医药和生物科技的快速发展，认识难免存在局限，相信随着对胆管癌生物学特性，尤其是致病机制的认识的不断加深，有朝一日人们将彻底治愈胆管癌。
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