健康人做血液净化没有什么意义，血液净化确实可以清除血脂，有这种特殊的血脂分离的装置可以把血脂清出去，但是高脂血症归根到底是体内产生和代谢的问题，清两天清出去了，过两天又长起来了，你不解决代谢的问题是不能解决根本问题的，所以健康人真的没有必要做血液净化。而且血液净化得建立血管通路，插了根管血管就会有损伤，可能会长血栓、血管狭窄、血管内膜损伤，这些都是看不到的问题。所以保持健康的状态，可以通过运动、饮食调理。医疗有创性的这种治疗模式，首先没有保健作用，其次是有损伤的，健康人是得不偿失的。

从肾科的角度上来说，急性肾衰或者慢性肾衰的患者就需要做血液净化，也就是肾脏的功能不能够完全保证机体代谢需要的时候，体内有一定的毒素的累积时就需要做血液净化。这个毒素首先是水，水虽然是好的东西，如果肾脏排不出水来的时候，水就不是好东西了，可以引起心衰、可以引起呼衰，如果水不能完全代谢的时候，水过多的时候、引起心衰的时候是需要血液净化的。比如电解质紊乱、高钾的时候会要心跳骤停的，还有尿毒症的毒素，累积的特别高的时候，比如肌酐到了700μmol/L也是需要血液净化的。最主要的是肾功能异常，不管是急性的还是慢性的，到了一定阶段机体可能会出危险的时候，就需要进行血液净化，把体内的危险的物质清除掉，保证内环境的稳定，保证继续生存下去。像急性肾衰竭时候的血液净化是帮助度过最危险的时候，当肾功能恢复的时候还是可以脱离血液透析的。有好多急性肾衰去除诱因之后，肾功能是可以恢复的，这时就可以脱离血液净化。一旦诊断慢性肾衰，开始血液净化的时候就认为肾脏已经没有再恢复功能的可能，就要靠血液透析来维持生存，不是过渡是维持生存，这时就要建立血管通路，所以血液净化在急性肾衰竭和慢性肾衰竭的作用都是维持生命，但是长短是不同的。

插临时管的就两个地方，颈内静脉和股静脉是最常用的两个地方，其它即使能插也是非常难建立，并发症很多的。颈内静脉是首选的插管位置，因为其血管比较直、比较粗大，管子直接插进去并发症相对来说比较少，但是脖子上支棱个管子，行动起来很不好看。还有腿上可以插，腿上是在大腿根插在股静脉上面，但插在大腿根股静脉有走路不方便，走路因为腿一张一合的情况，管子在体内也是摆来摆去容易引起回血，堵塞管路且对血管也有一定的摩擦，最麻烦的是由于大腿根跟会阴部很近，有一些不太方便的老年人就可能会大便、小便污染管子，一旦被污染就可能会发炎、发烧，如果管腔里头被污染细菌就可以直接入血形成败血症。所以导管最怕感染，如果感染可能一透析就哆嗦、发烧，这种情况下管子就要去治疗甚至是拔掉了。所以常用的是颈内和股静脉，但颈内的相对来说并发症要少一些，股静脉的并发症相对来说稍微多一些，尤其是感染并发症要多一些。但颈内静脉插管的风险要比股静脉大一些，如果插管的时候碰到动脉了，可能整个血肿就会压迫气管，甚至可能会导致窒息，如果扎针的时候不小心扎到肺脏就可以引起气胸或者血气胸。所以颈部的插管好用，但是置管的过程中有一定的风险，股静脉不好用但是置管比较安全。但是归根到底临时性的导管通路对血管的损伤都是很大的，对将来建立长期通路是没有好处的，所以希望大家能够在医生的监控下及时的做自体动静脉内瘘，不要走插管这条道。

永久性血管通路顾名思义希望使用的长长久久，最好这辈子就用它就可以，其实这是理想的结果，在现实生活中常说的就是动静脉内瘘，包括自体动静脉内瘘和人造血管动静脉内瘘相对于各种血管通路来说用的时间最长，但是也不是所有的人建立一条内瘘就能用一辈子，可能会出现各种问题，比如会出现狭窄、血栓、瘤样扩张、肢体水肿，会有各种各样的并发症，但这些并发症如果发现的早、发现及时，都是可以处理使通路能用得长长久久。总体来说，永久性的血管通路就是希望能够使用比较简单，能够长期存留，不需要特殊的维护，这样的通路叫做永久性的血管通路。自体动静脉内瘘特别依赖于胳膊上头静脉，头静脉也是经常会输液扎针用到的静脉，所以想要一个长长久久的血管通路，一定记住手腕以上不许扎留置针，如果血管保护的好就能建立一个用得长长久久的血管通路。

血液透析的时候一部分是大夫需要注意些什么，一部分是患者自己需要注意些什么。首先关注的一件事情就是吃、喝，这是最需要注意的事情。要知道肾脏不工作了，要靠机器代替肾脏工作，而机器代替肾脏工作是不会像有肾脏的时候那么随心所欲的。比如有肾脏的时候喝1000ml水出1000ml，喝3000ml水也能出3000ml，如果到了沙漠里只喝了500ml，尿自然也会减少的，尿也就会很浓缩，体内保持的水是相对正常的。可是肾衰的时候是不一样的，喝1000ml存体内，喝2000ml存体内，喝3000ml存体内，然后透析的时候恨不得长了4000ml、5000ml的水，那样是个大水包的情况下去透析，透完了也会很难受，所以第一件事就是一定要限制入量。其实也不是说一滴水都不能喝，而是要限制出入平衡，如果还有尿就可以稍微多喝一点。在两次透析间期，长的水不要超过体重的5%，这个体重可不是200乘以5%。因为水存在体内以后会增加循环系统的负担，最终导致心脏负荷过重，导致心功能的衰竭。所以大家要有一个概念，肾衰不会死人，但是心脏坏了可没得替，所以大家要知道应该注意的首先是喝，其次就是吃。吃这个问题就更复杂了，高钾的不能吃，高磷的不能吃，糖尿病的病人也不能吃太甜的，然后血脂高的病人还不能吃太油的。饮食讲究的也是一个平衡和适量，就是每天在保证热量的基础上各个成分都要有意节制，不要暴饮暴食。举个例子蛋白，我们在没透析的时候蛋白限制的是非常严格的，但是一旦透析的时候，我们还是要有一定的适量的蛋白吃，吃进去才能保证你的营养，因为尿毒症的病人有的时候胃口不好，营养是一个很重要的事情，不能营养不良，所以蛋白还是要吃的，随之而来的蛋白吃进去以后可能会血磷偏高一点，那只能是用药物配合着饮食一块进行维持，所以吃饭上还是有很多讲究的。

血管通路的维护方法需要分次说。如果是自体动静脉内瘘，有一件事情必须谨记，首先要学会怎么去摸自己的内瘘，学会摸内瘘有没有震颤。一般的内瘘是做在腕部，它的震颤在腕部最强，往上逐渐减弱，要用手掌去触摸胳膊，一个手掌一个手掌的一直摸到肘上，如果到了肘部都有震颤，而且震颤良好的说明这个瘘就是好瘘，所以要求第一学会摸震颤；第二要经常摸，早晨醒来第一件事先摸，因为有时候睡一宿，可能不注意压迫胳膊导致瘘堵了，所以早晨起来第一件事躺在被窝里就可以摸摸胳膊瘘的震颤好不好；晚上睡觉前最后一件事摸一摸内瘘，如果内瘘好可以安心的睡觉。还有透析完可能要勒上止血带去止血，止血带要求半个小时内一定要拿掉，因为半个小时如果止不了血，这个瘘是有问题或者是抗凝有问题，所以拿掉止血带之后要摸一摸震颤是不是好的。如果不好及时就医，在瘘刚刚出问题的时候，刚堵了的时候大夫是好处理的，如果堵了好几天了，这个时候再来处理就会费很大的功夫，可能受罪受的也就比较多。所以自体动静脉内瘘一定要记住，学会摸震颤，每天摸，早晨摸，晚上摸，透完以后还要摸一摸。至于插导带Cuff导管的就是要注意卫生，一定要注意个人的清洁卫生，越是插导管的人越要注意皮肤上的卫生，会有护士教给患者怎么保护好了去洗澡，插管部位平常千万不要弄湿、不要弄脏，不要把护士做的包装给拆掉。所以注意这项事情，导管可能就会保护的更好，还有就是千万别抻、别拽，抻出来还得再插一根，会很麻烦。

永久性血管通路最主要是指自体动静脉内瘘，也就是头静脉、桡动脉，而且头静脉有一定的粗度，有一定的弹性的可以做自体动静脉内瘘。自体动静脉内瘘绝对的禁忌症，心功能不好的，平常呆着都喘不上气的是做不了自体动静脉内瘘的。因为动静脉短路跟零线跟火线一搭上，电流会非常非常的大甚至会把电线烧掉，动脉跟静脉一搭上血流就会变得很大，血流变得很大，心脏的负担就会稍微的增加，如果心功能本身已经很坏了，没有储备能力，这时增加心脏的做功，心脏可能就受不了，本来可能还能够平静呼吸，做完瘘了以后就躺不倒了，需要端坐位，喘不上气来了，这种是绝对的禁忌症。此外只要血管条件还不错有弹性，没有输液输坏了，没有扎针扎闭就可以做自体动静脉内瘘，当然前提是该透析的病人是慢肾衰需要血液净化的、而不是急肾衰。在做血管通路的时候，大夫首先评价到底是急肾衰还是个慢肾衰，只有慢肾衰才要建立自体动静脉内瘘。建立自体动静脉内瘘的前提是肾脏不可能再恢复才要建立内瘘，做长期的血液透析，做维持性的血液透析，这是适应症。

血管通路分为三大类，临时的、永久性的和半永久的。永久和半永久也不是绝对的，临时的比如患者耗到最后了，耗到实在受不了了，喘不上气了也坐不起来了，这时候不能建立一个长期的通路，需要赶快先插根管子在脖子上或者腿上先救急，把多余的水和毒素脱出来，等患者病情好转，精神改善、能吃饭后，这个时候才考虑建立长期的通路。长期的通路有一种叫做半永久性的，就是常用的带Cuff的导管，这种导管要插到中心静脉靠近心脏的位置，这种导管并不建议一开始透析就要用，只是一个过渡的，所以它的保留时间会比较长，可以几个月甚至几年，但是最好的还是要做动静脉内瘘。动静脉内瘘就是桡动脉跟头静脉做一个缝合，这样就像火线跟零线搭起来一样，这个动脉血直接就回到静脉，静脉会绷得很粗，然后长的又粗又大，血流量呼呼的，我们自己在胳膊上都摸到。这时候护士直接一扎就可以从静脉里头取出血来，就可以进行透析了，这是现在最常用的通路方式，我们管它叫长期的通路或者永久的通路。理论上希望能够用得长长久久，但是实际上还会有各种的问题。

血透血管通路的锻炼，一般指的是自体动静脉内瘘，其实大家常用的锻炼方法就是握拳，每天都要做，用力数到1-5然后松开，反复进行，每天可以要做500次但需量力而行，因为有一些老年人可能做这个会很费力气，要量力而行每天都要锻炼。在新建成的瘘，在2周或者1个月以后在促进发育的时候，可以用手掐住，稍微阻挡一下静脉回流，静脉会被绷起来，因为回流受阻了，动脉血还泵过来，血管绷紧就会比较粗，这时再去握拳促进血液回流，增加血液回流量来促进血管变粗、流量变大，就是这样的锻炼方式。至于带Cuff导管并没有什么特殊的锻炼，主要是一个自体瘘的锻炼。

血管通路修复方法主要分为两大种，一个是开放手术，就是平常说的开刀，通过开刀把里头的狭窄解决掉，或者是血栓取掉再重新缝合，这是开刀的模式。另外一种就叫介入，也叫微创的一种治疗，在这个内瘘上面，就是血管上面扎一个针眼，然后通过这个针眼放上动脉鞘，就放一个通道，然后通过这个通道下导丝，通过狭窄或者闭塞段，然后通过导丝引进去一个球囊，就是这个像气球但比气球硬的一种东西，球囊到了狭窄的部位，在外面用水打起来，这样把狭窄或者闭塞地方撑开，这是介入的方法来纠正内瘘的功能不良，把狭窄和闭塞的地方解决掉。开刀和介入的方法的优缺点各有千秋，有些只能用开刀去解决，有些只能用介入去解决的，有些开刀也行介入也行。目前国内受经济限制，在国外能做介入的要首选介入，因为介入的方法能够最大限度的保存血管，开刀的方法往往可能要截掉一部分血管，这部分血管截掉就不可能再生了，所以介入方法在国内现在已经是方兴未艾，很多地方已经开展了做得很好，但是唯一的问题就是所用的耗材比较昂贵，做一台手术下来可能需要近万块钱甚至超过1万元钱，但是开刀一般的手术可能相对来说便宜，1000-2000元就能解决。