“考虑肝CA”只是影像医生的“警报”，并非最终判决。由于彩超对血流信息的分辨有限，且易受操作者经验和患者肥胖影响，约两成良性结节会被误判，也有小部分早期肝癌被漏网。因此，规范流程是“影像+血清+病理”三步走，既要尽快确诊，又要避免过度穿刺。
一、血清学速筛：抽一管血，10分钟出结果
1、甲胎蛋白（AFP）
≥400 ng/mL 高度提示肝癌；200–400 ng/mL 需动态观察；<200 ng/mL 不能排除，应结合影像。
2、异常凝血酶原（PIVKA-II）
与AFP互补，可提高早期检出率10%–15%，尤其适用于AFP阴性患者。
3、肝功能+乙肝/丙肝病毒定量
明确背景肝病程度，为后续治疗决策提供依据。
二、影像“二审”：给结节做一次“全息照相”
1、增强CT（三期动态）
动脉期明显强化、门脉期/延迟期迅速洗出——典型“快进快出”表现，诊断特异性>90%；同时可评估门静脉、肝静脉有无癌栓。
2、增强MRI（普美显/肝特异性对比剂）
对≤1 cm小病灶最敏感，可发现CT遗漏的卫星灶；肝胆期低信号+动脉期高强化，诊断准确率提高到95%。
3、超声造影（CEUS）
若患者肾功能差或碘过敏，可选CEUS：动脉期高增强、延迟期快速退出，同样符合“快进快出”原则，且可床边完成。
4、PET-CT（可选）
主要用于>2 cm、影像学不典型或怀疑远处转移者，可一次性评估肺、骨、淋巴结受累情况。
三、病理“终审”：什么情况下必须穿刺？
符合以下任一条件，建议超声或CT引导下18G粗针活检：病灶≤1 cm，且CT/MRI/CEUS表现不典型；病灶1–2 cm，但三项增强影像仅一项阳性；慢性肝病背景轻（无肝硬化），需与腺瘤、FNH等良性病变鉴别；患者要求明确分子分型以指导后续靶向/免疫治疗。
凝血酶原时间延长>4 s、血小板<50×10⁹/L、大量腹水者，应先纠正再穿刺，避免腹腔出血。
四、同步完成分期检查——决定治疗赛道
胸部平扫CT：排除肺转移；
骨扫描或PET-CT：AFP>1000 ng/mL或骨痛者加做；
门静脉三维重建：评估可切除性与移植范围；
剩余肝体积计算（CT volumetry）：若计划大范围切除，剩余肝须>40%（无肝硬化）或>30%（有肝硬化）。
五、标准流程一句话总结
彩超报警→抽血AFP/PIVKA-II→增强CT/MRI（≤1 cm加CEUS）→影像典型可临床诊断，不典型或特殊背景→穿刺活检→全身分期（胸CT±骨扫描±PET-CT）。
按此路线，90%以上患者可在1周内完成确诊与分期，为手术、消融、移植或靶向免疫治疗赢得宝贵时间。