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摘要：患者因2天前摔伤左肩、腰部、骶尾部、右肘等处，伤处疼痛，左肩不能活动就诊。经检查得知，患者存在多处外伤，最为严重的为肩袖损伤，故建议其入院进行治疗。入院后，我根据患者情况给予手术、药物、物理方式进行治疗，患者不适症状得到缓解，顺利出院。随访至今，恢复情况良好。
【基本信息】男、53岁
【疾病类型】肩袖损伤
【就诊医院】中国医科大学附属第一医院
【就诊时间】2022年5月
【治疗方案】手术治疗（关节镜探查术、肩袖修补术、肩峰成形术）+注射药物（注射用头孢曲松钠、骨肽注射液、甘油果糖注射液）+口服用药（布洛芬缓释胶囊、迈之灵片）+物理治疗（红外线照射治疗）
【治疗周期】住院治疗19天，2周后门诊复查，定期随访
【治疗效果】不适症状得到缓解，手术顺利，术后恢复情况良好
一、初次面诊
患者自述于2天前摔伤左肩、腰部、骶尾部、右肘等处，伤处疼痛，左肩不能活动，在外未治疗，来我院进行诊治。查体：患者生命体征正常，神志清，精神尚可，心肺查体(-）。脊柱无畸形，腰部及骶尾部压痛，左肩部无畸形，局部肿胀、压痛明显，局部青紫，左肩主动活动受限，外展及屈曲无力，被动活动度可，右肘无畸形，局部肿胀，全身可见散在皮下淤血，双下肢运动感觉无异常。
给予患者相应影像学检查，腰椎DR正位片结果示：腰椎未见明显外伤性改变。左肩DR正位片结果示：左侧肩胛骨多发低密度线影。左肩关节MR平扫检查结果示：左肩胛骨骨髓水肿样改变，周围软组织挫伤，左肩关节肩袖损伤，左肩关节、滑囊及肱二头肌长头肌腱鞘积液。根据患者检查结果及病史，可诊断为肩袖损伤，建议其入院进行治疗，患者表示同意。
二、治疗经过
患者入院后我告知其病情，考虑目前较为严重的为肩袖损伤，建议其进行手术治疗，针对腰痛情况考虑为软组织挫伤，可进行物理治疗，患者表示同意。遂在排除手术禁忌后在全麻下行左侧肩关节镜探查术，术中将滑膜切除，并予肩袖修补术及肩峰成形术。术后给予患者支具固定，并使用骨肽注射液静滴促进骨细胞增长、注射用头孢曲松钠静滴抗感染、甘油果糖注射液静注抗肿、布洛芬缓释胶囊口服止痛、迈之灵片口服改善循环。为增加疗效，我让患者进行红外线疗法，以缓解腰部疼痛及促进伤口愈合。住院期间，患者积极配合，于住院19天后，恢复良好，予以出院，嘱其2周后复查。
三、治疗效果
患者手术过程顺利，术后一般情况良好，自述肩部疼痛减轻，腰部疼痛消失，刀口无疼痛，无肢体麻木，无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无头痛、头晕，无胸闷、憋气，饮食睡眠好，大小便正常。出院前查体：神志清，精神可，心肺听诊无异常，左肩部包扎辅料干燥，支具外固定位置好，左上肢活动受限，末端感觉血运好。2周后患者门诊复查，支具外固定位置好，伤口愈合佳，予以拆线，嘱其不适随诊。与患者电话随访至今，现患者恢复良好，未有其他不适。
四、注意事项
看到患者术后恢复良好，未出现相关并发症，我感到十分开心。为了保证治疗效果，我告诉患者回家后需注意以下几点：
1、注意休息，避免熬夜，回家后应坚持进行康复训练，并逐渐增加活动量，术后3个月不宜进行体育运动；
2、该病恢复过程较慢，因此平时应保持良好的心态，正确面对疾病，遵医嘱进行康复治疗；
3、保证营养，不要挑食，多吃富含钙质的食物，如牛奶、排骨、鸡蛋等，以促进骨质愈合；
4、做好伤口护理，保持敷料干燥，出院后每3日到医院或社区医院进行换药处理，避免伤口出现感染。
五、个人感悟
肩袖损伤为临床常见疾病，治疗方式有药物治疗、手术治疗和物理治疗。本例患者因摔伤导致肩袖损伤，并且由于外力冲击导致其腰部疼痛。因此在治疗方面我利用联合治疗的方式，针对患者主诉进行治疗，考虑患者较为严重的病情为肩袖损伤，因此我才用手术的方式进行肩袖修补与肩峰成形，术后予以药物治疗防止并发症。针对患者术后切口疼痛肿胀及腰痛的情况，我辅以物理治疗改善。经综合治疗后，患者症状逐渐缓解，随访至今恢复良好。