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摘要：患者于6小时前无明显诱因的出现右上腹部疼痛，呈阵发性绞痛，伴发热，有呕吐现象，无腹泻。检查右上腹部压痛，无反跳痛，Murphy征阳性。腹部CT检查显示胆囊炎，胆囊体及颈部结石。诊断为急性化脓性胆囊炎并胆囊结石，符合手术体征，进行全麻下的经腹腔镜胆囊切除术，以及抗生素消炎治疗。住院治疗13天症状缓解，伤口愈合良好。
【基本信息】男、45岁
【疾病类型】急性胆囊炎
【就诊医院】西安交通大学第一附属医院
【就诊时间】2020年2月
【治疗方案】手术治疗（经腹腔镜胆囊切除术）+药物治疗（注射用头孢唑肟钠、氯化钠注射液）
【治疗周期】住院治疗13天，2周后复查，不适随诊
【治疗效果】治疗后腹痛症状缓解，伤口愈合良好
一、初次面诊
初次见到患者时，自述6小时前不知为何出现右上腹部疼痛，而且是阵发性绞痛，伴发热、厌食、恶心、呕吐的症状，呕吐物为胃内容物，不是喷射性呕吐，而且没有腹泻症状，也没有肛门排便、排气停止的表现，无乏力不适感，在家中没有做过处理。患者自发病来，睡眠较差，食欲差，大小便无明显异常，体重无明显减轻。体格检查腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，但是右上腹部有压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾未触及肿大，无移动性浊音，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常，初步以胆囊结石伴胆囊炎收住院。
二、治疗经过
患者CT扫描胸部(128层)显示符合急性胆囊炎表现，以及胆囊体、颈部结石。并完善其他辅助检查，主要包括血常规、尿常规、肝肾功能，结果较好，符合手术指征。住院后3天进行气管插管全麻后常规导尿，再进行经腹腔镜胆囊切除术，手术比较顺利，术后送入病房，并予以静脉滴注治疗，主要药物是注射用头孢唑肟钠、氯化钠注射液，预防感染。术后1天持续腹腔引流，引流出淡血性液体约20ml，刀口及时换药。术后三天引流出淡黄色液体约18ml，刀口处换药，拔出腹部引流管无渗出，病理结果为急性胆囊炎，继续使用抗生素药物治疗，住院13天后病情稳定，可以准备出院。
三、治疗效果
手术操作过程较困难，术中出血约20ml，输液1000ml，切除胆囊送病理检查，术中麻醉较满意，术后患者安返病房。术后进行1天腹腔引流通畅，引流出淡血性液体约20ml，刀口处纱布干燥，无渗出、触痛。术后3天引流出淡黄色液体约18ml，拔腹腔引流管无渗出，轻触痛。术后10天即住院13天后，检查患者的病情稳定，体温正常，神志清，精神可，饮食、睡眠可，大小便正常。腹平坦、软，刀口处拆线愈合好，无渗出、触痛，症状好转，可出院，2周后复查，不适随诊。
四、注意事项
患者治疗后病情平稳，我由衷为患者感到高兴，嘱咐患者出院后应特别注意观察腹腔引流的情况，尤其是腹腔引流液体的颜色，还需要注意引流管是否有脱落的情况。刀口部位注意清洁干燥，并鼓励患者适量下床活动，有助于预防肠梗阻。此外，建议患者少食多餐，避免辛辣刺激性、坚硬的食物，尽量饮食清淡、容易消化的食物，回家后也要注意饮食，出现不适及时就诊。
五、个人感悟
急性胆囊炎可能是由于结石损伤黏膜所致，大部分患者会出现右上腹部或上腹部的疼痛，一般呈绞痛或持续疼痛，如果不及时治疗，可能会造成胆囊穿孔、胆道出血、慢性胆囊炎等并发症。对于本案例的患者出现疼痛6小时后，及时到医院就诊，并进行相应的检查明确疾病后，及时进行手术治疗，虽然手术过程比较困难，但手术比较顺利，预后也较好。所以当出现右腹部疼痛后，不要不当回事，应及时到医院就诊，以免耽误病情的治疗。