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摘要：本病例患者是初发肛裂的胡女士，就诊时出现肛门局部的剧烈疼痛，排便后疼痛明显，进一步询问病史，既往有便秘病史，在发病期出现了排便干燥和排便费力的情况。鉴于胡女士是初次发作，通过相关的肛门视诊、指诊，诊断为肛裂。采用药物治疗的方法对局部裂口进行治疗，同时给予止疼处理，治疗后，黏膜组织基本愈合，疾病痊愈。
【基本信息】女、32岁
【疾病类型】肛裂
【就诊医院】山西中医药大学附属医院
【就诊时间】2022年1月
【治疗方案】口服药物（麻仁软胶囊、双歧杆菌四联活菌片）+外用药物（复方黄柏液涂剂、康复新液、硝酸甘油软膏、外用重组人表皮生长因子、普济痔疮栓）+生活调理（排便习惯、饮食习惯、热敷）
【治疗周期】门诊治疗3周
【治疗效果】黏膜组织基本愈合，疾病痊愈
一、初次面诊
胡女士自述肛门局部剧烈疼痛，在排便后会出现规律性的疼痛。进一步询问病史，胡女士既往长期存在大便干燥和粪块干硬的情况。近期大便过于干燥导致排便费力，偶尔会有少量的鲜红色血便。由于排便时肛门局部剧烈疼痛，胡女士近期害怕排便，从而导致近3天无法排便，肛门局部还伴随有憋胀感。通过指诊、视诊并结合病史初步诊断为肛裂。
（诊断治疗建议书）
二、治疗经过
第1周：首先需要缓解胡女士由于肛裂急性发作而引起的疼痛，建议排便后使用复方黄柏液涂剂，进行局部热敷和坐浴。同时疼痛剧烈难忍的情况下，还可以少量涂抹硝酸甘油软膏，并且在对局部裂口清热解毒治疗的同时，还需要软化大便，因此给予规律口服麻仁软胶囊。
第2周：复诊胡女士明确肛门局部的疼痛减轻，裂口无出血症状，同时大便规律并且较之前顺畅，大便湿润度增加，因此胡女士可以配合康复新液对局部裂口处进行热敷，同时还可以肛塞普济痔疮栓，对肛管内的裂口黏膜处进行消炎治疗。由于大便进入良好的循环，胡女士口服麻仁软胶囊的同时，还可以配合口服双歧杆菌四联活菌片。
第3周：肛门局部的裂口创面已经基本愈合，大便较之前明显规律。因此，可以逐渐减少麻仁软胶囊的用量和用药次数，同时后期为促进局部皮肤黏膜的生长，可以局部使用外用重组人表皮生长因子，来加速伤口皮肤黏膜的生长愈合。
三、治疗效果
用药治疗第2周，胡女士明确肛门局部的疼痛减轻，裂口无出血症状，同时大便规律并且较之前顺畅，大便湿润度增加。用药治疗第3周，肛门局部的创面裂口已经基本愈合，大便较之前明显规律。胡女士肛门部位黏膜组织已基本愈合，疾病治愈。在治疗过程中，建立良好的排便习惯，对于疾病的治疗也起到了不可替代的作用。
四、注意事项
很高兴胡女士经过治疗，疾病痊愈，胡女士发病的基本原因是长期大便干燥，因此建议胡女士在肛裂治愈后的日常生活中，养成良好的排便习惯和饮食习惯，尽量定时排便，有便意时及时排便，避免大便干燥和排便时间过长，以及排便时过度用力。饮食上，尽量减少辛辣、刺激性食物的摄入，避免出现排便困难。如果出现肛门局部的出血、疼痛，一定要尽早就诊复查，避免错过最佳治疗时机。
五、个人感悟
肛裂的治疗在临床上比较多见，由于肛裂发病原因多与大便干燥相关，正如本病例中的胡女士，因便秘导致肛裂，所以在治疗肛裂的同时应嘱患者养成良好的排便习惯，通过养成良好的排便和生活习惯，从而减少肛肠疾病的发生。同时也提醒肛裂患者，如果出现肛门局部的剧烈疼痛，排便时加重或者便中带血的情况，无需惊慌，应及早就医，及早治疗。