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摘要：86岁男性患者，间断性心前区不适1年，近1个月症状加重，尤其是在情绪激动或劳累后容易加重，不适症状发作时舌下含服硝酸甘油可缓解。患者7年前因急性心肌梗死植入过支架，还有高血压及糖尿病病史，经过检查确诊为陈旧性心肌梗死。优化治疗用药方案后患者心前区不适症状缓解至消失，各项指标均好转。
【基本信息】男、86岁
【疾病类型】陈旧性心肌梗死、高血压、2型糖尿病
【就诊医院】哈尔滨市第一医院
【就诊时间】2022年6月
【治疗方案】药物治疗（注射用低分子量肝素钠、单硝酸异山梨酯注射液、酒石酸美托洛尔片、沙库巴曲缬沙坦钠片、依折麦布片、单硝酸异山梨酯片）
【治疗周期】住院治疗7天
【治疗效果】不适症状明显缓解至消失，各项指标均好转
一、初次面诊
患者在家属的陪同下拿着住院单前来住院。患者7年前因为急性心肌梗死曾安过支架，平日里能够按时口服抗血小板、降脂、稳定斑块的药物，但是近1年来心前区间断性不舒服，尤其是在最近1个月症状逐渐加重，在情绪激动的时候或者过度劳累的时候更容易出现，每次发作持续3-5分钟，基本不会超过15分钟，症状发作时舌下含服硝酸甘油能够有所缓解。详细追问病史得知，患者有高血压及糖尿病，平日里口服盐酸贝尼地平片降压，皮下注射甘精胰岛素注射液降糖。偶尔监测血压和血糖，但是支架术后没有来医院做过系统体检。目前服用的药物还有酒石酸美托洛尔片、瑞舒伐他汀钙片、硫酸氢氯吡格雷片等。随后安排患者行心电图检查，示窦性心律，ST-T改变。测血压：159/86mmHg，心率：78次/分。初步诊断：陈旧性心肌梗死、高血压、2型糖尿病。
二、治疗经过
患者入院后，首先应用注射用低分子量肝素钠进行抗凝治疗，同时静脉泵入扩血管药物单硝酸异山梨酯注射液。根据患者实际血压和心率情况调整用药方案，增加酒石酸美托洛尔片口服剂量，尽可能将患者的心率控制在55-60次/分。将患者之前口服的盐酸贝尼地平片换成沙库巴曲缬沙坦钠片，有助于更好地预防心衰及左室重构，每天查房监测心率及血压调整沙库巴曲缬沙坦钠片口服剂量，尽可能将患者血压控制在140/90mmHg以下。根据患者的生化检查发现低密度脂蛋白未控制达标，建议联合口服依折麦布片，尽可能将低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下。系统用药3天患者不适症状明显缓解，停用单硝酸异山梨酯注射液，改为口服单硝酸异山梨酯片进行替代治疗。
三、治疗效果
用药第3天冠脉CT示：左前降支介入支架术后改变，管腔内未见异常，右冠状动脉混合斑块管腔轻微狭窄，经检查证实无冠脉血管严重狭窄，于是积极调整口服药物治疗。通过系统调整用药，患者心前区不舒服的症状基本消失，即使在情绪激动或者中等强度的运动之后，也不会发生心绞痛症状。住院期间未见心绞痛发作。第7天进行复查，较之前心肌缺血情况有所改善，血压：130/75mmHg，心率：58次/分，低密度脂蛋白接近正常，各项指标均有好转，于是准许出院。
四、注意事项
在进行治疗后，患者症状缓解，各项指标好转，作为医生真心感到高兴。平日里要注意低盐低脂饮食，保持规律作息，避免劳累熬夜，注意戒烟戒酒，而且要适当进行运动，有助于提高心肺功能。当症状加重或者出现不舒服症状时，要及时与心内科医生进行沟通，调整用药方案，必要时住院治疗。对于既有高血压又有糖尿病的陈旧性心肌梗死患者，更要注意严格控制血压、血糖。
五、个人感悟
在实际临床当中，一些陈旧性心肌梗死的患者认为自己安支架后疾病已经被治愈，无需再来医院进行体检复查，其实这种观点是错误的。心肌梗死所造成的心肌细胞坏死不可以逆转，虽然冠脉支架植入治疗有助于更好地改善病情，预防疾病进展，但是不代表疾病已经被治愈，因此患者需要定期来医院进行体检，尤其是在支架术后1个月、3个月、半年以及1年内。1年之后可以每半年到1年来医院进行一次体检复查。