（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理)
摘要：近1周患者无明显诱因出现反复阵发性的胸闷症状，通过患者症状及心电图表现，诊断患者存在严重的冠脉血管狭窄问题，包括冠心病、左束支传导阻滞。由于患者拒绝进一步行冠脉介入手术治疗，只能建议强化用药治疗，经过系统治疗后患者症状显著缓解，但是危险性仍然极高，建议尽可能地、尽快地行冠脉介入手术治疗。
【基本信息】女、63岁
【疾病类型】冠心病、左束支传导阻滞、高血压、糖尿病
【就诊医院】哈尔滨市第一医院
【就诊时间】2022年6月
【治疗方案】药物治疗（低分子量肝素钙注射液、硝酸异山梨酯注射液、丹红注射液、注射用磷酸肌酸钠、富马酸比索洛尔片、培哚普利吲达帕胺片、沙库巴曲缬沙坦钠片、阿司匹林片、硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀钙片、依折麦布片、单硝酸异山梨酯片）
【治疗周期】住院治疗7天，定期门诊随访
【治疗效果】胸闷症状基本缓解消失，但是情绪激动后或者是劳累后仍有胸闷
一、初次面诊
今天我在病房值班，一位患者拿着住院单前来住院并无家属的陪同，患者告诉我最近1周时常出现胸闷的症状，每次发作大约是3分钟，尤其在活动后或者情绪激动时胸闷症状有所加重。大约10年前确诊的高血压以及糖尿病，平日里在家中能够按时规律口服富马酸比索洛尔片、盐酸二甲双胍片、瑞舒伐他汀钙片、培哚普利吲达帕胺片等药物。虽然吃药，但是没有定期监测血糖以及血压。安顿好患者后，让患者平卧于床行心电图检查，心电图示: 窦性心律；完全性左束支传导阻滞ST-T改变。测量血压以及心率血压，血压：140/85 mmHg，心率：85次/分。初步诊断为：冠心病、左束支传导阻滞、高血压、糖尿病。
二、治疗经过
我首先给予患者皮下注射低分子量肝素钙注射液，静脉泵入硝酸异山梨酯注射液，辅助静点丹红注射液以及注射用磷酸肌酸钠。结合患者的症状以及心电图出现左束支传导阻滞的改变，紧急化验心梗三联，进一步明确是否发生了急性心肌梗死。心梗三联为阴性，再次复查心电图无动态改变，可排除急性心肌梗塞可能。调整富马酸比索洛尔片口服剂量，尽可能将患者的心率控制在55-60次/分。把降压药物培哚普利吲达帕胺片，换成沙库巴曲缬沙坦钠片，尽可能将患者的血压控制在130/80mmHg以下，根据患者服药后血压的情况，逐渐调整用药剂量直至达到理想值。
在用药治疗的过程当中逐渐完善检查，与患者协商行冠脉造影检查明确是否存在冠脉血管严重狭窄，由于患者为独居女性无任何亲属，不能够接受手术检查治疗。退而求其次，先选择行冠脉CT检查，冠脉CT示: 左前降支混合斑块管腔重度狭窄、左主干混合斑块管腔重度狭窄、右冠状动脉混合斑块管腔重度狭窄。根据检查结果，再次建议患者行冠脉介入手术治疗，但是患者仍然表示拒绝。嘱咐患者双联抗血小板，在服用阿司匹林片的基础之上联合口服硫酸氢氯吡格雷片，根据低密度脂蛋白化验结果，建议其在服用瑞舒伐他汀钙片的基础之上联合口服依折麦布片。大约系统用药3天患者症状显著改善，停止泵入硝酸异山梨酯注射液改为口服单硝酸异山梨酯片，住院7天后出院。
三、治疗效果
经过系统的用药治疗之后，患者胸闷的症状基本可以缓解消失，毕竟患者存在重度狭窄的冠脉血管问题没有得到解决，所以在情绪激动的时候或者运动的时候，仍然容易出现胸闷感。出院之前复查心电图，心肌缺血情况较之前有所改善，低密度脂蛋白胆固醇由之前的3.2mmol/L变为2.6mmol/L。血压基本可以控制在130/80mmHg以下，心率基本可以控制在60次/分左右，其余各项指标也均有所好转，嘱咐患者定期来门诊复查。
四、注意事项
很高兴患者经过治疗症状得到相应改善，但依旧提醒患者在出院后要注意定期监测心率、血压以及血糖，要注意将其控制在理想范围之内，才有助于预防急性心肌梗死的发生。平日里要注意低盐、低脂、低糖的饮食，多吃新鲜水果、蔬菜，每顿饭注意吃七分饱即可，并且增加全谷物类食物的摄入。如果患者在口服瑞舒伐他汀钙片以及依折麦布片的基础之上，仍然不能将低密度脂蛋白控制在1.4mmol/L以下，建议皮下注射依洛尤单抗注射液。该患者病情较重，建议其每3-6个月左右，来医院进行相关的体检复查，同时建议患者要注意尽可能地、尽快地行冠脉介入手术治疗。服用药物的过程当中，还要注意观察有无出血倾向。
五、个人感悟
在临床当中，如果遇到胸闷或者是胸痛的患者，心电图检查出现左束支传导阻滞，此时一定要高度警惕是否发生急性心肌梗死，在排除急性心肌梗死之后，还要进一步考虑是否存在其他严重的器质性病变，比如有没有高血压性心脏病、冠脉血管有没有严重狭窄，建议其可以进一步完善心脏彩超、冠脉造影或者是冠脉CT的检查。事实证明，此患者确实是存在严重的冠脉血管病变，由于患者个人情况较为特殊，不能够接受冠脉介入手术治疗，如果选择药物保守治疗，更加要严密的监测同型半胱氨酸、血清尿酸、血压、血脂、血糖等动脉粥样硬化性疾病独立的高危因素。按时规律地口服相关的二级预防用药，尤其像阿司匹林片、瑞舒伐他汀钙片这样的药物更是重中之重。