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摘要：老年患者因“反复咳嗽咳痰20余年，活动后气促10余年，再发加重伴发热1周”就诊，并自述吸烟史50年，因此不难确诊是肺气肿。这次住院给予患者抗炎、平喘治疗后症状明显缓解，出院后给患者制定长期治疗方案，并告知患者感冒容易导致疾病状加重，如疾病控制不良，会逐渐出现呼吸困难，甚至导致肺动脉高压及肺心病。
【基本信息】男、70岁
【疾病类型】肺气肿
【就诊医院】哈尔滨医科大学附属二院
【就诊时间】2019年11月
【治疗方案】药物治疗（盐酸莫西沙星片、盐酸氨溴索片、注射用甲泼尼龙琥珀酸钠、多索茶碱片、吸入用布地奈德混悬液、乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂、硝苯地平控释片）
【治疗周期】住院治疗10天，定期门诊随访
【治疗效果】病情已得到控制，各项指标均在好转
一、初次面诊
患者家人述：患者反复咳嗽、咳痰20余年，活动后气促3余年，症状加重伴发热1周。患者20年前每于感冒或季节交替时出现咳嗽、咳白痰，每年持续3个月以上；10年前出现活动后气短，既往明确诊断“慢性阻塞性肺疾病”，长期口服茶碱片，间断吸入支气管舒张剂，近1周规律应用布地奈德福莫特罗吸入粉雾剂，入院前7天受凉后上述症状加重，呼吸困难、咳脓性痰、发热，体温最高38.0 ℃。查体：体温：37.0℃，心率：110次/分，呼吸次数：17次/分，血压：200/109mmHg。慢性病容，口唇无明显发绀、无皮疹以及皮肤水肿、淋巴结未触及肿大、巩膜无黄染、颈软、气管居中、颈静脉无怒张、桶状胸、语颤减弱、双肺呼吸音粗、闻及干湿啰音。心界叩诊正常，心率110次/分，未闻及杂音。腹软、无压痛，肝脾未触及肿大。患者既往有吸烟史50年，吸烟10-20支/天，已戒烟5年。有20年高血压病史，最高时收缩压可达200mmHg以上，未规律控制，无脑梗塞，无房颤以及心脏病史。
二、治疗经过
患者已经患病20余年，诊断明确为“肺气肿”，未规律用药。入院后首先完善血气分析：目前患者pH：7.43；PCO2：50mmHg；PO2：65mmHg，给予低流量吸氧。患者有发热、咳黄痰症状，说明是感染诱发慢性阻塞性肺疾病病情加重，所以给予积极的抗生素治疗，选择盐酸莫西沙星片，同时针对症状给予化痰及平喘治疗，即盐酸氨溴索片、多索茶碱片；急性期给予小剂量短期的激素（注射用甲泼尼龙琥珀酸钠）静脉点滴改善通气，3天后改为吸入用布地奈德混悬液雾化吸入。口服硝苯地平控释片控制血压，请心内科会诊调整用药、完善心脏彩超，呼吸困难症状明显缓解后改为吸入的支气管舒张剂（吸入用布地奈德混悬液）。
三、治疗经过
患者此次急性发作与平时控制不良有关系，给予针对性抗炎，平喘治疗后症状明显好转，患者目前无发热，无黄痰，呼吸困难较入院前减轻。血气分析也恢复到正常，根据mMRC评分、CAT评分制定了出院的治疗方案，给予不含激素的双支气管舒张剂（乌美溴铵维兰特罗吸入粉雾剂），教患者正确吸入方法，建议患者长期吸入来控制症状，减少急性加重，并制定随访时间及内容。告诉患者如何尽量避免诱发因素，尤其需要戒烟，并建议患者积极控制好血压。
四、注意事项
很高兴患者经过治疗症状得到了改善，但因为感染会导致反复发作，所以为了避免反复出现感染，防止疾病进展，平时的护理非常重要，患者还需注意以下几点：
1、肺气肿属于慢性阻塞性肺疾病的一种，长期治疗非常重要，根据医生选择的支气管舒张剂规律用药，避免随意停药，建立自我检查手册，每天观察咳嗽、咳喘的次数、心率、呼吸频率、指脉氧，以及活动耐力，同时建议患者半年复诊1次；
2、肺气肿虽然是气道的疾病，但对全身的系统影响也不容忽视。长期低氧会导致心脏功能受损，尤其患者有高血压，更应该注意缓解期治疗，积极控制血压，防止出现心脏功能不全；
3、增加抵抗力，避免感冒，适当进行日常生活锻炼，尤其是肺康复训练非常重要，包括快走、太极拳、缩唇呼吸、腹式呼吸等。冬春季节气候变化较快，注意保持室内空气流通，增加自己的御寒能力；
4、戒烟，以避免烟雾和粉尘可加重肺部负担，导致疾病症状加重。
五、个人感悟
因为肺气肿患者控制不良时肺功能会迅速下降，所以患者要重视稳定期治疗，包括以下几方面：根据疾病指南，通过症状、肺功能、血常规评估慢性阻塞性肺疾病的分级、分期，选择合适的支气管舒张剂：包括抗胆碱能类药，含激素或不含激素的支气管舒张剂，三联支气管舒张剂等。临床对于长期家庭氧疗的指征，一方面指PaO2≤55mmHg或Sa02≤88％，即是否存在高碳酸血症，一方面指PaO2：55-60mmHg，或Sa02<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或者是红细胞增多症。另外，通常使用鼻导管吸氧，其中氧流量为1.0-2.0L/min，而吸氧时间应>15h/d。目前患者急性期血气分析PO2为65mmHg，暂时不用家庭氧疗，但要注意康复训练。