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摘要：当出现尿中泡沫增多，尿量减少，双下肢水肿时，应警惕肾小球疾病。临床中应积极明确病因、病理类型，给予合理治疗，这利于疾病控制。本篇患者因上述症状就诊，检查后发现存在大量蛋白尿，血白蛋白降低，后确诊为肾病综合征中的微小病变。临床给予糖皮质激素治疗，后续患者的病情得到控制，各项指标恢复较好。
【基本信息】男、60岁
【疾病类型】肾病综合征
【就诊医院】北京大学人民医院
【就诊时间】2018年9月
【治疗方案】药物治疗(氯沙坦钾片+盐酸二甲双胍缓释片+瑞格列奈片+呋塞米片+螺内酯片+醋酸泼尼松片+注射用甲泼尼龙琥珀酸钠+骨化三醇软胶囊+碳酸钙片+低分子量肝素钙注射液+阿司匹林肠溶片+环孢素软胶囊)
【治疗周期】住院14天，门诊随访4年
【治疗效果】病情得到控制，各项指标恢复良好
一、初次面诊
有位60岁大爷在1周前出现无诱因出现尿中泡沫增多，每日尿量约为1000ml，较之前减少，5天前，在劳累后感觉尿量明显减少，每日仅400-500ml，且尿中泡沫增多，双下肢水肿，无血尿及排尿不适，故来我院就诊。对该患者进行尿常规检查，发现其尿蛋白(++++)，尿潜血(++)，血白蛋白为23.2g/L，肌酐为89.5μmol/L，血常规正常。门诊给予利尿治疗后，患者水肿有所缓解，但血白蛋白仍为21.2g/L，肌酐为90.9μmol/L，且出现血脂升高，为进一步明确病因，收入院进行治疗。与患者交流中得知，患者目前无皮疹、光过敏、关节痛等表现，既往存在糖尿病病史3年，但个人史、婚育史无特殊情况，也无肾病家族史。后对患者行体格检查，结果显示患者血压为130/80mmHg，心脏、肺部、腹部查体后无特殊发现，但患者颜面部存在水肿，双下肢出现重度水肿。查患者尿蛋白和血蛋白，发现该患者蛋白尿为7.5g/天，血中白蛋白为21.2g/L，因此初步考虑为肾病综合征，属于肾小球疾病的一种。
二、治疗经过
针对患者出现的水肿、蛋白尿，以及糖尿病史等临床表现，决定优先给予该患者相应的对症治疗，主要包括以下几个方面：
1、水肿：限制水盐摄入，给予呋塞米片、螺内酯片利尿治疗；
2、蛋白尿：口服氯沙坦钾片，以降低尿中蛋白；
3、糖尿病：口服盐酸二甲双胍缓释片、瑞格列奈片进行治疗。
为进一步明确疾病诊断，给予患者行肾穿刺活检，由肾脏的病理类型决定下一步治疗方案。肾穿刺病理结果显示，该患者存在肾小球微小病变。给予患者应用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠进行治疗，1周后改为口服醋酸泼尼松片，同时辅助碳酸钙片、骨化三醇软胶囊进行治疗，以预防骨质疏松。另外，由于患者血白蛋白低，血液高黏，因此给予抗凝、抗血小板治疗，即住院期间给予低分子量肝素钙注射液，以预防血栓，后改为口服阿司匹林肠溶片，进行抗血小板治疗。
三、治疗效果
本篇患者对于糖皮质激素类药物醋酸泼尼松片的治疗反应良好，应用该药物治疗1周后开始起效，可见患者尿量增多，2周后尿中蛋白明显减少，24小时尿蛋白定量为0.3g/d，尿量增多，约达2000ml/天，患者血白蛋白升高至35.3g/L，血肌酐为80-90μmol/L。在后续的激素减量治疗过程中，患者因为劳累、感染等原因，曾出现4次复发，后给予醋酸泼尼松片+环孢素软胶囊治疗，目前病情恢复良好，尿蛋白为0.14g/d，血肌酐稳定在80μmol/L左右，血白蛋白为38-43g/L，病情得以控制。治疗14天后，患者恢复状态较为良好，予以出院。截止目前，患者已连续门诊随访4年。
四、注意事项
很高兴，患者在经过一系列的治疗后，病情得到控制，各项指标恢复良好，但患者出院后仍有以下几点需要注意：
1、放松心情，保证睡眠，保持规律生活，饮食中低盐、低脂、优质蛋白饮食。另外，由于该疾病很容易复发，因此患者应尽量避免劳累、感染，减少复发风险；
2、定期门诊复查，包括血常规、尿常规、24小时尿蛋白定量、肾功能、血白蛋白、血脂、血糖等检查项目，以了解肾脏疾病恢复情况。根据治疗效果，减少糖皮质激素的剂量或调整治疗方案；
3、患者在应用糖皮质激素期间，应注意监测血糖、血压，如果出现不适症状，应及时前往医院就诊，并向医生如实告知监测情况，以便后续调整治疗。
五、个人感悟
肾小球疾病包含很多种类，如各种肾炎、肾病综合征等。肾病综合征是肾内科常见的病症，属于肾小球病变的范畴，该疾病根据病因可分为不同原因，有原发性、继发性和遗传性。本例患者属于原发性肾病综合征中的微小病变，是治疗效果最好的病理类型，患者短期之内可以获得临床缓解。但本病容易复发，后续一定要坚持定期复查，避免感染、劳累等诱发疾病复发的因素。