婴幼儿血管瘤的诊断和治疗

2020-06-30 309人阅读

宋晓峰副主任医师

重庆医科大学附属儿童医院胃肠道及新生儿外科

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  血管瘤治疗的原则是:控制生长,促进消退,保护功能和容貌。
  有的家长询问“治疗的最佳时机”,其实血管瘤的生长个体差异很大,每个婴幼儿血管瘤的生长部位、生长速度都不一样,同一个血管瘤处于不同的时期和状态对治疗的要求也不一样,因此我们提倡“个体化治疗策略”。尽管血管瘤有自行消退的特点,但是何时开始消退,消退到什么程度,可能遗留什么样的畸形是不确定的,而积极的干预可加快消退的进程,降低后遗畸形的程度,可尽快缓解家长和患儿焦虑的心理。正规的医疗机构规范化、个体化的治疗总体而言是有效的、安全的、风险可控的。
  对真性血管瘤的治疗,不同的地区、医疗单位和医师可能有不同的方法。当前最常见、行之有效的血管瘤的治疗方式有如下几种:
  1、普萘洛尔,又名心得安,这是治疗心脏病的老药,2008年法国医生偶然发现它有治疗血管瘤的作用后很快在全世界风靡开来。我国2016、2019版血管瘤血管畸形治疗指南中把它列为第一线药。心得安治疗真性血管瘤有肯定的效果,而且价格低廉,很受一些专科医师的青睐,也受到血管瘤患儿家长的欢迎。但是它需要每天服药,而且服药时间长达半年到1年,有的患儿时间可能更长。给婴幼儿每天灌药对很多家长来说是一个折磨,停药后也可能出现反弹,而且心得安可能引起低血糖、低血压、心率减慢,引起哮喘,睡眠障碍,长时间服药可能引起肝肾功、心肌酶谱、甲状腺功能的改变。心得安减慢心律,减低心脏射血分数、低血糖会不会对重要脏器的血流灌注、器官发育产生影响;心得安是脂溶性的,可以透过血脑屏障,会不会对脑的认知能力、未成熟的神经系统的发育产生影响引起了学者的担忧。已有学者观察到心得安可影响人的远期和近期记忆力。建议心得安治疗需在有经验的医生指导下进行。
  2、口服糖皮质激素如强的松片,这是以前常用的治疗方法,由于长期服用激素可能带来的严重副作用,如满月脸、水牛背、柯兴综合征、免疫力降低等,现在除非普萘洛尔和其他方法都不适合,又需要全身用药的病例,所以口服糖皮质激素。目前已经很少使用。
  3、激光治疗激光对浅表型的,点或小片状的血管瘤是有效的。婴幼儿皮肤较薄,血管瘤激光治疗中对激光的穿透深度有较高的要求,浅了达不到效果,过深可能留下瘢痕,穿透深度和能量水平的控制是激光医师的一个挑战。激光治疗过程中的局部降温系统不断有改进,但对局部止痛目前部分地区还没有比较完备的方法。血管瘤激光治疗后有一定的复发率,推测可能是因为激光破坏了增殖的血管瘤细胞,但是并不能降低或削弱血管瘤生长的诱发因素。
  4、外敷药物普萘洛尔软膏、噻码洛尔乳膏、卡替洛尔眼液、噻码洛尔眼液等对浅表型的真性血管瘤是有效果的,其简单易行,价格低廉。如果还能够提高其对血管瘤组织的渗透性,其治疗效果,适宜范围会大幅度提高,这也是研究者正在进行的、很有前景的工作。外敷药物适用于早期的、非常浅表的血管瘤。
  5、血管瘤局部经皮灌注治疗将药物,主要有激素、抗肿瘤抗生素如博来霉素、平阳霉素按照一定的浓度或者药物比例,均匀灌注于血管瘤体组织内,能有效的抑制血管瘤的生长,促进其消退。很多家长对激素和抗肿瘤抗生素的使用有顾虑。血管瘤临床和科研团队经过30余年、十几万人次的临床治疗及长期随访发现:血管瘤经皮灌注治疗微创且有可靠的效果,血管瘤局部所用的激素和抗肿瘤抗生素用量极小,对患儿的生长发育没有明显影响,通过监测患儿血清IgG等免疫球蛋白及补体水平,发现其对患儿免疫能力(抵抗力)没有削弱。只是对极少数的大型的血管瘤,需要较大药量和高频次治疗的患儿的生长发育和抵抗力在用药阶段是有一定影响的,但停药后一段时间,患儿可逐步恢复到同龄儿的水平。血管瘤瘤体内灌注治疗有效、微创,副作用小,安全可靠,经济,简便易行,但需要医师有较丰富的经验和技巧。
  6、手术治疗手术治疗需要对婴幼儿全身麻醉,同时有一定的创伤,可能引起邻近组织的损伤,会遗留瘢痕,是对上述方法无效,或者某些特殊情况下的选择,临床治疗中相对较少。
  7、还有一些比较少见的方法如冷冻治疗,由于其疼痛和瘢痕形成,已经较少使用。
  核素敷贴,由于其放射线的危害,此种方法已经摈弃。高频电针,其效力有限且有创,但目前还有一些单位在使用。
  部分血管瘤可严密地观察,等待自行消退,为加快血管瘤消退的进程,减少后遗畸形的出现,降低血管瘤对患儿心理的影响,控制其生长,促进其消退,保护功能和容貌,积极的干预是可取的。结合血管瘤的不同生长部位,不同类型,处于生长或消退的不同阶段,以及血管瘤体内血管内皮细胞和血管组成比例的不同,以及不同地区医师的经验和水平,做到“个体化治疗”,选取不同的治疗方案以期取得最大化的治疗效果。
  对血管瘤患儿家长而言,选择正规的医疗机构,有经验的专科医师,是所有治疗策略中最简单也是最重要的一环。

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