进展性脑梗死治疗新理念

　　急性脑梗死早期进展的发病率为16%～40%，致残率和致死率均较高，是临床治疗难点。早期进展多在发病后48～72h神经系统缺损症状逐渐加重，3～5d达到高峰，在临床上前循环脑梗死在发病比例上占绝对优势，所以前循环脑梗死早期进展成为临床医生关注的热点。病因中以大动脉粥样硬化型居多，考虑与存在颅内外动脉不稳定斑块、高血压控制不良、高血糖状态、脑卒中病史相关，些被认为是急性脑梗死早期进展的重要因素。、
　　前循环急性脑梗死早期进展的血管因素主要考虑为原位血栓末端延长，脑动脉侧支不能迅速建立，脑循环储备力不足，引起脑梗死区域低灌注区域增大导致病情进展，临床表现为神经功能渐进性恶化。积极抑制栓体蔓延、抢救缺血半暗带、防止梗死区扩大是改善脑梗死早期进展不良预后的关键。急性脑梗死的特异性治疗是血管再通治疗，但由于时间限制等因素，多数患者错过时机。栓体延长、血小板聚集率增加、纤溶系统功能减弱，凝血系统被激活等与前循环脑梗死早期进展密切相关，据此理论抗凝与抗血小板聚集联合治疗在此类脑梗死患者中需要进行研究探讨。尽管前循环脑梗死早期进展患者经严格评估部分患者可以采取血管再通治疗，但真实世界中多数患者仍不能从中受益，此类患者只能采取二级预防。
　　经典抗血小板聚集药物阿司匹林作为二级预防用药在临床上应用最为广泛，用以预防动脉粥样硬化斑块增长的目的。阿加曲班是新型抗凝药物，对局部血栓具有抗凝、辅助溶栓作用。阿加曲班可延长活化部分凝血酶时间（APTT）或活化凝血时间（ACT），半衰期仅为39～51min[11]；停药2～4h后，APTT可恢复至基线水平，抑制凝血酶的作用可持续12～24h。阿加曲班在肝脏代谢，肝功能不全患者应适当调整药物剂量，而年龄、性别、肾功能对药动学参数影响不明显。研究表明，阿加曲班在改善神经功能缺损方面起效快，疗效显著，在发病6个月时能够明显提高患者的日常生活能力，减少致残性[12]。阿司匹林和阿加曲班联合抗栓治疗理论上既能控制白色血栓的形成，又能抑制红色血栓的发展，能更有效地阻止血栓性事件的发生