脑梗塞大多数都不需要开颅手术，需要根据患者的具体病情具体分析。具体如下：

1、不需要开颅手术：大多数脑梗塞患者的颅压不会非常高，通过药物治疗就能有效地控制颅压。而且患者需要进行溶栓等治疗，这种情况下开颅手术有危险，所以这些患者不需要开颅手术；

2、需要开颅手术：如果部分患者是大面积脑梗塞，脑肿胀非常明显，通过药物治疗难以控制颅压的情况下，如果不做开颅手术，患者可能会因为颅压高形成脑疝，危及生命，这种情况下可能需要做开颅手术。开颅手术时需要把颅骨去掉，做去骨瓣减压，硬脑膜做减张缝合，甚至对于部分患者，可能会需要切除一部分已经坏死的脑组织，做到内减压。总之，手术的目的就是要有效地对脑组织进行减压，为患者后续恢复创造条件。

脑梗塞手术的风险比较高，因为脑梗塞患者本身血管条件就不好，并且可能已经用过溶栓、抗凝的治疗，增加了手术出血的风险。所以，脑梗塞是否需要手术，需要医生专业地判断患者的颅压情况以及药物治疗情况。