肺癌分子诊断

: 尤长宣主任医师

南方医科大学南方医院肿瘤外科

认识检查
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检查报告解读
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相关检查指标
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认识检查

检查概述

肺癌分子诊断是指对肺癌患者的待检标本用分子生物学方法检测基因突变或基因扩增，从而进行肺癌分子分型的一种检查方法。肺癌发病的最初阶段涉及许多肺癌相关基因及其表达的改变，对肺癌遗传易感性的研究主要集中在代谢酶的基因多态性、对诱变剂的敏感性、DNA的修复能力以及某些基因突变或缺失等领域。目前发现与肺癌发生发展、转移以及预后紧密联系的生物标志物有原癌基因表皮生长因子受体（EGFR）、间变性淋巴瘤激酶（anaplastic lymphomakinase，ALK）、ROS1、KRAS、甲状腺转录因子1(TTF-1)、癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白家族（CKs）等。

检查目的

影像学筛查用于肺癌的早期检测，尽管具有一定敏感性，但对降低肺癌患者病死率的改善并不显著。而肺癌分子诊断作为影像学和细胞学筛查策略的重要补充，其内容不仅包括早期诊断，还包括预后指标及靶向治疗的预测等，可降低肺癌患者的病死率。

检查风险

肺癌分子诊断优先使用肿瘤组织石蜡标本，取肿瘤组织时，需要进行肺部肿瘤穿刺，会有一定风险。
若经皮肺穿刺，即通过胸壁进行穿刺，可能会引起胸壁损伤，造成胸壁出血；也可能刺穿胸膜，甚至导致严重的气胸和血气胸，引起胸闷气喘、呼吸困难等症状。经支气管镜下进行穿刺活检，同样具有穿刺到大血管造成大出血的风险，也可能会引起自发性气胸。

检查科室

肿瘤科、胸外科、呼吸内科

检查费用

肺癌分子诊断费用大概需要2500~3500元，具体费用因所选择的医院不同存在一定差异，另外诊断时使用的药物不同费用也会有一定偏差。

检查前

检查准备

以肿瘤组织检测为例，肺癌分子诊断的患者需要做以下准备：
1.检查前摄胸部正侧位X线片和CT断层片，测定血常规、血小板计数、凝血时间。
2.检查前4h禁食，防止因穿刺引起胸膜反应引发恶心、呕吐。
3.穿刺前7天内避免服用阿司匹林等影响凝血功能的药物。
4.检查前1h口服或肌注部分药物减轻胸膜反应，前20min静脉注射部分葡萄糖，有效减少检查中低血糖的发生率。

是否空腹

是

检查适应症

1.拟接受靶向治疗的肺浸润性腺癌患者需进行肺癌分子诊断。

2.经活检组织病理学证实为非腺癌的晚期非小细胞肺癌患者可推荐进行肺癌分子诊断。

检查禁忌

1.心肺功能不佳，不可耐受肿瘤穿刺的患者。
2.有顽固性咳嗽的患者。
3.血小板功能障碍、出血不止的患者。
4.重度肺气肿、肺大泡，以及病灶靠近纵隔和大血管的患者不适宜通过活组织穿刺获取肿瘤细胞，可以通过血液中的肿瘤细胞进行检测。

检查中

检查过程

1.患者根据医生要求摆合适体位，如平躺、俯卧位、侧卧位，并需要将手臂摆放于合适位置，避开肩胛骨和锁骨。

2.医生需要在透视下确定穿刺点及进针深度，标记后行常规消毒，局部浸润麻醉，此时患者会有疼痛感，可稍加忍耐。

3.医生用穿刺细针按照设定好的路线及深度实施穿刺取材，患者需要保持体位，按照医生要求呼吸方可成功取出病变组织。

不适反应

穿刺过程中，患者可能会感到穿刺点疼痛，此时需要稍加忍耐，若实在无法耐受，需要及时向医生示意，以便及时采取相应措施。

注意事项

检查中患者应保持穿刺体位，不要随意活动，避免咳嗽或深呼吸，以免损伤胸膜或肺组织。

检查后

报告产出时间

肺癌分子诊断一般需5～7个工作日出结果，每个医院及机构的具体情况不同，时间也可能会有不同。

注意事项

1.肺部肿瘤穿刺术后，卧床休息2~4小时，并行心电监测。
2.穿刺后出现咯血者，给予止血药物，保持呼吸道通畅，防止窒息发生，必要时行体位引流、吸氧、气管插管及吸引器吸引。
3.如有胸闷、气促、心慌等不适，及时告知医护人员。术后24小时复查胸片了解有无迟发性气胸。

检查报告解读

检查所见

分子分型、基因突变、肿瘤标志物。

常见诊断

阳性、阴性。

表示正常的结果

阴性。

表示异常的结果

EGFR基因
异常结果的可能疾病：腺癌、鳞癌、大细胞癌。

异常结果分析：

EGFR基因突变在较多的非鳞非小细胞肺癌（NSCLC）患者存在，且是重要的治疗靶标。目前已知大约50%的亚裔肺腺癌患者存在EGFR敏感突变，而鳞癌的突变率为10%-15%，小细胞癌的突变率较低。

诊疗建议：

目前有多种针对性的表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）获批用于EGFR基因敏感突变患者的治疗，代表性靶向药物包括吉非替尼（易瑞沙）和厄洛替尼（特罗凯）、埃克替尼、阿法替尼、达可替尼、奥希替尼、阿美替尼、伏美替尼等。临床实践显示EGFR基因敏感突变的纯合子或杂合子患者建议使用EGFR-TKIs靶向药物，可取得较好的疗效，显著延长生存期，改善生活质量。

KRAS基因
异常结果的可能疾病：非小细胞癌

异常结果分析：

KRAS与肺癌的发生以及预后有关。有20%~30%的NSCLC患者存在着KRAS基因突变。80%~90%的突变是由第12密码子G→T引起的，导致KRAS蛋白组成性活化。KRAS基因突变的肺癌患者对EGFR-TkIs疗效不佳，对其突变的检测可以辅助临床医生筛选出更能从EGFR-TKIs治疗中获益的非小细胞肺癌患者。

诊疗建议：

当KRAS基因发生突变时，容易导致癌症扩散和转移，不建议使用EGF-TKIs靶向治疗药物，可选择手术治疗和术后的化疗辅助治疗。

甲状腺转录因子1（TTF-1）
异常结果的可能疾病：肺腺癌

异常结果分析：

TTF-1是一种分子量为38~40kD的核蛋白，在胎儿的肺组织和成人Ⅱ型肺泡上皮中存在，但在I型肺泡上皮中不表达。TTF-1的阳性表达是肺腺癌特异的免疫组化诊断的标志物，有助于转移性腺癌和原发性肺腺癌的鉴别。此外，TTF-1表达阴性的患者罕见EGFR突变，这也意味着肺癌族当中TTF-1高表达可能会是预测肺癌EGFR基因突变的一个良好免疫组化指标，可以推测出TTF-1高表达则EGFR突变率高。

诊疗建议：

TTF-1和NKX2-8基因共活化的肺癌细胞株显示对以顺铂为主NSCLC的标准治疗显示耐药。