感染性角膜炎

• 细菌性角膜炎

严重的细菌性角膜炎起病急骤，会出现畏光流泪、疼痛、视力障碍、眼睑痉挛等症状。眼睑及球结膜水肿，睫状或混合性充血，病变早期表现为角膜上皮溃疡，溃疡下有边界模糊、致密的浸润灶，周围组织水肿。浸润灶迅速扩大，继而形成溃疡，溃疡表面和结膜囊多有脓性或黏液脓性分泌物。可伴有不同程度的前房积脓。

• 真菌性角膜炎

起病缓慢，亚急性经过，刺激症状较轻，伴视力障碍。角膜浸润灶呈白色或乳白色，致密，表面欠光泽呈牙膏样或苔垢样外观，溃疡周围有基质溶解形成的浅沟或抗原抗体反应形成的免疫环。有时在角膜感染灶旁可见“伪足”或卫星样浸润灶，角膜后可有斑块状沉着物。前房积脓呈灰白色，黏稠或呈糊状。

• 单纯疱疹病毒性角膜炎

1.原发性单纯疱疹病毒感染

原发感染主要表现为角膜上皮病变，常见于幼儿，常表现为全身发热、耳前淋巴结肿大、唇部或皮肤疱疹等，常有自限性。眼部受累表现为急性滤泡性结膜炎、假膜性结膜炎、眼睑皮肤疱疹、点状或树枝状角膜炎。

2.复发性单纯疱疹病毒感染

上皮型角膜炎：感染初期角膜上皮层可见灰白色、近乎透明、稍隆起的针尖样水疱，点状或排列成行或聚集成簇，一般仅持续数小时至十余小时，因此常被忽略。感染的上皮细胞坏死崩解，出现点状角膜炎，点状病灶继而逐渐扩大融合，中央上皮脱落，形成树枝状溃疡，特点为树枝末端可见分叉和结节状膨大，周围可见水肿的边界。若病情进展则发展为地图状角膜溃疡。

神经营养性角膜病变：病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，溃疡一般圆形或椭圆形，多位于睑裂区，浸润轻微，边缘呈灰色增厚。

3.基质型角膜炎：

免疫性基质型角膜炎：角膜中央基质盘状水肿，不伴炎症细胞浸润和新生血管，后弹力层可有皱褶，伴有前葡萄膜炎时，在水肿区域角膜内皮面出现沉积物。慢性或复发性盘状角膜炎后期可发生大泡性角膜病变，炎症的反复发作可导致角膜瘢痕形成或角膜变薄、新生血管化及脂质沉积。

坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、基质溶解坏死及上皮广泛性缺损，严重者可形成灰白色脓肿病灶、角膜后沉积物、虹膜睫状体炎和眼压增高等。部分患者可表现为免疫环或边缘性血管炎。

角膜内皮炎：盘状角膜内皮炎表现为角膜中央或旁中央角膜基质水肿，角膜失去透明性，呈现毛玻璃样外观，在水肿区的内皮面有角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎。线状角膜炎表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮水肿，引起小梁炎时，可导致眼压增高。

• 棘阿米巴角膜炎

多为单眼发病，患眼畏光、流泪伴视力减退，眼痛剧烈，病程可长达数月。感染初期表现为上皮混浊、微囊样水肿或假树枝状，上皮可完整，少数患者可出现特征性放射状角膜神经炎。随着病变进展，角膜出现中央或旁中央环状浸润，可伴有上皮缺损；也可表现为中央盘状病变，基质水肿增厚并有斑点或片状混浊。晚期可致基质溶解、形成脓肿、角膜溃疡甚至穿孔，但前房反应少见。

非感染性角膜炎

• 角膜基质炎

发病初期为单侧，数周至数月后常累及双眼。起病时可有眼痛、流泪、畏光等刺激症状，视力明显下降。早期可见典型的扇形或弥漫性角膜炎症浸润，可伴有或不伴有角膜后沉着物。随着病情进展角膜基质深层出现新生血管，在角膜板层间呈红色毛刷状，最终炎症扩展至角膜中央，角膜混浊、水肿。炎症消退后，水肿消失，少数患者遗留厚薄不等的瘢痕，萎缩的血管在基质内表现为灰白色纤细丝状物，称为幻影血管。

• 神经麻痹性角膜炎

患者可无明显的自觉症状，在病变早期，暴露于睑裂部位的角膜上皮出现点状脱落，逐渐扩展成片状上皮缺损，甚至出现大片无上皮区域，继之形成溃疡。一旦继发感染，则演变为化脓性角膜溃疡，且极易穿孔。患眼反射性瞬目减少，可伴有充血、视力下降、分泌物增加等。

• 暴露性角膜炎

初期角膜、结膜上皮干燥、粗糙，暴露部位结膜充血、肥厚，角膜上皮由点状糜烂逐渐融合成大片的缺损，新生血管形成。继发感染时则出现化脓性角膜溃疡症状及体征。

• 丝状角膜炎

自觉症状有异物感、畏光、流泪等。瞬目时症状加重，而闭眼时症状可减轻。角膜上可见卷曲的丝状物，一端附着于角膜上皮面，另一端游离，可被推动，丝状物附着处角膜下方可出现小的灰白色上皮下混浊。

• 免疫性角膜炎

蚕食性角膜溃疡是最典型、最有代表性的免疫性角膜炎。

• 蚕食性角膜溃疡

主要症状有剧烈眼痛、畏光、流泪及视力下降。病变初期，周边部角膜出现浅基质层浸润，常位于角膜内侧或外侧，随后浸润区出现角膜上皮缺损，继而形成溃疡。溃疡沿角膜缘呈环状发展，并向中央区浸润，浸润缘呈潜掘状，略为隆起，最终可累及全角膜。少数患者溃疡向深层发展，可引起角膜穿孔，溃疡不超过角膜缘侵犯巩膜。当溃疡向中央发展时，溃疡周边区上皮可逐渐修复，伴新生血管长入，出现周边部纤维血管膜样增殖。

角膜炎分类不同，病因不一，感染性角膜炎由细菌感染引起，主要病原微生物为细菌、病毒、真菌和寄生虫。一些自身免疫性疾病，如类风湿关节炎可出现角膜病变。另外邻近组织的炎症可波及角膜，引发角膜炎症等。

根据典型的临床表现(如眼部刺激症状)及睫状充血、角膜浸润和角膜溃疡的形态特征等，角膜炎的临床诊断通常不困难，但应详细询问病史做病因诊断。

角膜炎的治疗原则是控制感染，减轻炎症反应，促进溃疡愈合和减轻瘢痕形成。细菌性角膜炎宜选用敏感的抗菌药物进行治疗。抗真菌药物仍是治疗真菌性角膜炎的重要手段，目前临床上多采用联合用药的方法以提高疗效，病情严重者可配合全身用药。单纯疱疹病毒性角膜炎可使用抗疱疹病毒药物治疗。并发虹膜睫状体炎时，轻者可用短效散瞳剂如托吡卡胺眼药水滴眼，炎症严重者可用1%的阿托品眼药水或眼膏散瞳。药物治疗无效，溃疡穿孔或即将穿孔者，应采取手术治疗。