硬下疳既可以表现为“包”，也可能呈现为“坑”，具体形态取决于其发展阶段和个体差异。作为梅毒一期的典型症状，硬下疳的初始形态多为无痛性丘疹，随后逐渐发展为硬结或溃疡，因此在不同病程中会呈现不同外观。总体而言，其本质是梅毒螺旋体感染引发的局部炎症反应，形态特征需结合病程和临床表现综合判断。
硬下疳通常在梅毒螺旋体感染后2-4周出现，初始表现为生殖器、肛门、口唇等接触部位的小红斑或丘疹，质地较硬，类似皮下结节，直径约1-2厘米，边界清晰，表面可能轻微隆起，触之如软骨样硬度，因此可视为“包”状结构。
男性多发生于阴茎龟头、冠状沟或包皮，女性常见于阴唇或子宫颈，此时皮疹无明显疼痛或瘙痒，易被忽视。这种“包”的形成是梅毒螺旋体在局部定植后，引发免疫反应导致的组织增生和炎症细胞浸润，其硬度与纤维组织增生及血管周围炎有关。
随着病程发展（约1-2周后），丘疹中央会逐渐坏死、破溃，形成圆形或椭圆形的溃疡，边缘整齐且隆起，底部平坦、清洁，覆盖少量浆液性分泌物，触之仍有硬结感。此时溃疡深度较浅，直径通常不超过3厘米，外观类似“坑”，但与普通感染性溃疡不同的是，硬下疳的溃疡无明显疼痛，且分泌物中含有大量梅毒螺旋体，传染性极强。
若生殖器、肛门等部位出现无痛性“包”或“坑”，尤其是有高危性行为史者，需立即到皮肤性病科就诊，通过梅毒血清学检测（如RPR、TPPA）和暗视野显微镜检查梅毒螺旋体，避免因形态误判延误治疗。硬下疳分泌物中含大量梅毒螺旋体，治疗期间需禁止性行为，内裤、毛巾等个人用品单独清洗并煮沸消毒，避免与家人共用卫生器具。