决定肾病患者何时开始透析是一个综合考量的过程，需要医生根据患者的具体病情、实验室检查结果、症状以及整体健康状况来做出个体化的决策。一般来说，当病人处于慢性肾脏病4期、慢性肾脏病5期时，可能需要采取透析。
1、慢性肾脏病4期：肾小球滤过率在15-29ml/min/1.73m2，此时大部分患者并没有达到透析标准。但是部分病重患者可能由于某些特殊情况提前开始透析，比如出现严重的营养不良，尽管通过饮食调整和药物治疗仍无法改善，或有难以控制的心力衰竭症状，或并发了严重的浆膜炎如胸膜炎或腹膜炎。
2、慢性肾脏病5期：肾小球滤过率通常小于15ml/min/1.73m2，多数患者需要开始透析。此时，患者体内的代谢废物和多余水分不能有效排出，可能出现严重的症状。如有难以控制的水肿、恶心、呕吐、呼吸困难等，或者是伴发高钾血症，即血钾大于6.5mmol/L，或者是有严重的代谢性酸中毒，动脉血pH值小于7.2，或者是有心包炎、难以控制的高血压等，可能需要透析。
如果是急性肾损伤导致的肾功能急剧恶化，是否需要透析取决于病情的严重程度和进展速度。例如，出现严重的少尿或无尿、严重的电解质紊乱，如高钾血症，严重的代谢性酸中毒、肺水肿等，通常需要紧急透析治疗。