药流即药物流产。药物流产20天流不干净是否可以不清宫，需要根据残留物的大小、症状以及个人情况来判断。
- 如果残留的组织物不大，且没有明显的临床症状，如下腹部疼痛、阴道流血并不多，这种情况下可以考虑不清宫。可以通过口服药物，如黄体酮胶丸、生化丸、益母草或者米非司酮等，促进子宫收缩，帮助残留组织物排出体外。停药后3-7天可能会来月经，残留的组织物有可能随着月经血一起排出。
- 但如果残留的组织物比较大，或者虽然残留物不大但引起了明显的临床症状，如阴道流血超过月经量，这时需要及时进行清宫手术。否则，可能会导致大量出血，甚至危及生命安全。
- 此外，如果药物流产后长时间（如超过一个月）残留物仍未排出，且伴有持续的阴道流血或感染症状，也需要考虑进行清宫手术。主要是因为残留物长时间留在宫腔内可能导致宫腔感染、子宫内膜炎、慢性盆腔炎等并发症，影响以后的月经和怀孕。
因此，在进行药物流产后应及时进行B超检查，确认宫腔内是否有残留物及其大小。如果残留物较大或症状明显，应及时就医。而且无论是否进行清宫手术，都应注意预防感染。如保持外阴清洁，勤换内裤和卫生巾；避免盆浴和性生活；必要时可在医生指导下使用抗生素。