乙肝病毒高并非一定要吃抗病毒药，核心取决于肝细胞是否受损、肝脏结构是否异常及患者个体风险因素，盲目用药可能增加耐药风险与经济负担，未达指征时过度治疗无临床获益。建议结合肝功能、肝脏影像及家族史等完善评估，由专业医师判断用药时机，定期监测病情变化，确保治疗的科学性与必要性。
乙肝病毒复制活跃虽为疾病进展的重要驱动因素，但药物干预的核心目的是阻止肝细胞持续损伤、延缓肝硬化及肝癌发生，而非单纯降低病毒载量，因此需严格遵循指南标准判断用药指征。
判断是否用药的关键核心指标之一是肝功能状态，尤其是丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平。若乙肝病毒高但ALT持续正常，且无乏力、肝区不适等临床症状，多属于免疫耐受期，此时肝细胞未出现明显损伤，临床指南通常不建议立即抗病毒治疗，需每3-6个月定期复查，监测病毒载量、肝功能及肝脏超声变化，避免过度治疗。
若乙肝病毒高同时伴随ALT持续升高，或虽ALT正常但肝脏超声提示肝实质回声不均匀、肝纤维化、肝硬化等异常表现，说明病毒复制已导致肝细胞损伤或肝脏结构改变，此时需及时启动抗病毒治疗。此外，对于年龄超过30岁、有肝癌或肝硬化家族史的患者，即使ALT正常，若病毒载量持续偏高，也建议进一步完善肝穿刺活检，若提示肝组织炎症或纤维化分级达到一定标准，仍需启动治疗。
特殊人群的用药判断需更严谨，如乙肝病毒高的孕妇、免疫功能低下者，如合并艾滋病、接受化疗或免疫抑制剂治疗，这类人群病毒复制活跃时，肝细胞损伤风险更高，且可能增加病毒传播或病情快速进展的概率，需结合具体情况尽早评估，必要时提前启动抗病毒治疗，同时兼顾药物安全性与治疗目标。