广州军区广州总医院

听神经瘤有手术治疗和保守治疗，直径较大的肿瘤，对脑干、小脑有明确压迫，且没有明确的手术禁忌症，建议尽早行手术切除。作为良性肿瘤，经过手术全切后可以达到临床治愈的效果。总体而言，听神经瘤手术之后的复发率目前已经降到0.2%以下，而总体死亡率已降到1%以下，其风险是可控的。对于肿瘤较小，直径＜3cm以下且拒绝手术的病人，可以选择立体定向放射外科技术，如伽马刀技术进行放疗，可以控制肿瘤的生长，部分病人甚至可以达到完全消失，同时对听力也可以达到有效的保护。听神经瘤具体采用什么样的治疗方式，需根据病人的临床条件做个性化的设计。

尿道狭窄的手术指征，首先应明确有没有狭窄，很多人感觉排尿费力，尿线变细，但是检查没有狭窄，这种不需行手术治疗。所谓狭窄是除主观感觉以外，还有客观的检查数据，包括测尿流率，尿流率正常人是＞15ml/s，10-15ml/s是轻微梗阻；若＜10ml/s可明确梗阻，而很多狭窄都在2-3ml/s。还有做尿道造影能够发现狭窄部位，能够测算狭窄长度，有明确狭窄、尿流率低、排尿费力，有排尿症状，有客观检查证据，需行手术治疗。

泌乳素瘤最主要表现对于女性是月经紊乱，甚至停经、不能怀孕，对于男性也是性功能减退、不育，所以不孕不育是泌乳素瘤早期表现。如果泌乳素大于200ng/ml单位时，可明确的诊断泌乳素瘤，而服用特殊药物，比如溴隐亭或卡麦角林后，泌乳素会降到正常，恢复正常后通常能怀孕。 该药服用后后影响胎儿，药品说明书上写有致畸可能，但经过几十年研究，甚至将服用溴隐亭出生小孩称溴隐亭儿，长期追踪发现小孩都很健康，发生畸形概率跟正常妇女怀孕产生畸形概率相同，没有增加概率，所以服用溴隐亭控制泌乳素瘤病人可以怀孕。 关键是服用这些药后停药时间，因为怀孕前3个月非常危险，如果停药泌乳素升高，容易流产，所以多数医生建议服用3个月以上。因为该药控制泌乳，生完小孩要分泌乳汁，所要服用该药患者就不会分泌乳汁。通常分娩前要求必须停药，所以怀孕3个月时有些医生可以建议停药，后期也比较稳定。但该药因副作用小，也有部分医生建议服用至分娩前，分娩时停药即可。

胶质瘤患者需要复查。对于低级别胶质瘤，定期复查可判断肿瘤发育和发育速度快慢，如果发育速度1年4mm，第2年还是4mm，可允许继续观察，如果第5年突然变成8mm或1cm，要尽快对肿瘤进行治疗。 目前多数胶质瘤不可治愈，会复发，复查能早期发现复发病变，就可通过化疗、放疗甚至靶向治疗、电场治疗早期进行干预。很多对化疗敏感病人，早期发现肿瘤时，经过一次化疗肿瘤消失，过段时间肿瘤又复发，再次化疗又消失。还有不少病人早期时如果发现肿瘤复发，化疗意义非常大。

尿道下裂是小儿常见的、先天性的泌尿系统畸形，发病率在3‰左右，分为前、中、后型。前型主要开口在冠状沟，部分为尿道口裂开形成一个巨大的尿道口；中型一般是在阴茎甚至阴茎阴囊交界的地方；后型是比较重的，开口在阴囊甚至会阴部。根据其分型不同，临床的表现也不同，前型的患儿只是尿道口的裂开，排尿可以像正常儿童一样站立排尿；若为中型或后型，多数患儿伴有阴茎弯曲，也易产生心理自卑，严重的患儿阴茎小且整个外阴像女童，此时主张在患儿3岁以前进行手术。3岁后叫做儿童的心灵窗口期，慢慢开始形成记忆，产生有自卑感，因此重型的患儿主张在3岁以前完成此手术。

目前基因检查是热门话题，世界卫生组织病理学分类已经加入基因检查，比如以前诊断胶质母细胞瘤称为原发性胶质母细胞瘤、继发性胶质母细胞瘤，现在被认为是IDH阳性胶质母细胞瘤、IDH阴性胶质母细胞瘤，星形细胞瘤IDH阳性型、星形细胞瘤IDH阴性型或星形细胞瘤未知型。所以基因检查对胶质瘤预后判断非常重要，对治疗有药物选择帮助，比如常用替莫唑胺。 有种分子时MGMT启动子甲基化，如果患者启动子甲基化，就对替莫唑胺敏感，所以基因检查对胶质瘤病人非常重要。由于目前各医院可能未开展此项目，要到外面实验室进行检查，有时会给患者提供非常昂贵检查，比如全基因检查，全基因检查如果经费允许可以，但意义较小。建议选择合适的最基本的项目判断预后、判断治疗敏感即可，没必要进行详细全基因检查。

对于女性胶质瘤患者，放化疗期间肯定不能怀孕。怀孕期间肿瘤可能会增大，可能生长速度增加，而放化疗期间对身体会有影响，婴儿致畸概率较大。放化疗后要病人选择，告知知风险，但怀孕期间肿瘤增长较快，造成患者生命缩短。 而较多病人患有胶质瘤手术后，肿瘤控制较理想，怀孕生产后肿瘤并无明显进展，或有轻微进展，等患者妊娠后再次手术解决，或再次放疗、化疗，具体能否怀孕需根据患者人生观和医生交流才有答案。

胶质瘤是否需要放化疗，要根据胶质瘤病理类型确定。如果Ⅰ级胶质瘤，不需放化疗。但如果Ⅰ级胶质瘤没有切除彻底，也可能完全切除后病人功能障碍较多，也可进行放化疗。通常胶质瘤是胶质母细胞瘤，手术后一定要进行放疗、化疗，因为手术只是放疗、化疗的前奏，明确诊断后制造机会。如果不进行放疗、化疗，单纯手术意义较小，因为手术创伤很大，对病人造成功能障碍会很长时间，如果不放疗化疗，病人很快复发，出现功能障碍，所以对胶质母细胞瘤的病人一定要进行放疗、化疗。 而Ⅱ级病人需根据情况，有些年轻病人切除彻底，肿瘤恶性级别较低，经过检验对放化疗也不敏感，可先进行观察。若是复发或变成高级别胶质瘤，可能需要放疗、化疗。

听神经瘤手术后，很多病人出现面瘫，甚至于手术前就出现了面瘫，原因有以下几种： 1、从解剖上看，脑干端面神经和听神经，即医学上说的前庭蜗神经，在脑干端的距离只有2.31mm，距离非常近。而在眼骨端，这两根神经一起从内耳道出颅，随着听神经出现肿瘤，面神经会因为肿瘤的逐渐生长而受到推挤和压迫，面神经和肿瘤出现粘连，对面神经造成损伤； 2、在手术切除的过程中，面神经难以避免会受到牵拉或直接损伤，有些术后也会出现面神经因为微循环障碍而出现继发的损伤。 因此，很多病人术后的面神经损伤，是出现面瘫的直接原因。

听神经瘤是来源于前庭蜗神经的良性肿瘤，目前的手术方式有多种，包括经乳突迷路入路、颞下硬膜外入路、幕上下联合入路，以及常用的枕下乙状窦后入路等。听神经瘤具体采用的手术方式由多种因素决定，包括病人的身体条件、肿瘤大小、肿瘤生长侧听力残留的程度，及手术医生个人选择和习惯等。 以常用的枕下乙状窦后入路为例，一般是取肿瘤侧耳后小S型切口或直切口，在后颅窝水平贴近乙状窦的部位做小切口，打开很小的颅骨，大概直径3-4cm左右，进到里面后释放脑脊液；小脑塌陷后直接暴露肿瘤，通过分离肿瘤，做肿瘤的分块或整块切除。目前随着显微神经外科的发展，听神经瘤手术的总体安全性有保证，总死亡率降到1%以下，总复发率控制在0.2%以下。