牡丹江市第一人民医院

卡氏肺炎通常确诊依靠病原学检查，从呼吸道或者是肺组织标本中检出含有八个子孢子的包囊，是卡氏肺炎确诊的依据，而未成熟的菌体内可见2、4或6个染色呈红色点状小体。通常病原体的检测方法是依靠痰液检查，盐水雾化、诱导排痰可以提高检出率，或者是用支气管肺泡灌洗术，也可以收集30-40mL的标本，敏感率可达到95%-99%。而纤维支气管肺组织活检术，通常是明确合并其它病原体感染，对于肺炎的诊断要点是：第一、要有器官移植和肿瘤病史，免疫缺陷和其他免疫功能低下的病史。第二、有呼吸道感染的症状，表现为干咳、呼吸困难、严重的低氧血症，提示为Ⅰ型呼吸衰竭。第三、AIDS患者血中CD4+的细胞低于0.2×10^9\/L考虑卡氏肺炎的可能性很大。第四、肺部影像学表现为肺泡或者是间质性改变。第五、病原体检测到肺孢子菌或者是肺孢子菌成分是诊断的重要依据。

支原体感染用喹诺酮类的药物莫西沙星，对支原体也具有很好的疗效。首先早期应用抗生素可以减轻症状，缩短病程，由于肺炎支原体本病有自限性，多数病例不经过治疗也可以治愈。但是目前大环内酯类抗生素如红霉素仍然是肺炎支原体感染的首选药物，如罗红霉素、克拉霉素、阿奇霉素效果也很好，而且不良反应少。喹诺酮类除了用莫西沙星之外，还可以用左氧氟沙星，四环素类的药物也可用于支原体肺炎的治疗，疗程一般2-3周。由于支原体没有细胞壁，青霉素或头孢菌素等抗生素治疗无效。

部分新型冠状病毒感染患者发热体温可在38℃以上，部分患者还可达39℃或40℃以上，发热可能持续不退，但也有部分患者并没有发热症状。如出现发热症状，有与新型冠状病毒感染者接触史，需考虑有新型冠状病毒感染的可能。 　　此外，部分新型冠状病毒感染者还可能伴鼻塞流涕、咳嗽、咳痰、咽干咽痛等症状，部分患者还可能无明显不适症状。出现发热症状，且温度高于38.5℃，可遵医嘱应用对乙酰氨基酚片、布洛芬缓释片等药物帮助退热。若患者治疗后已退烧，不代表病毒被完全清除，多数患者一周左右好转，可居家自测新型冠状病毒抗原。

糖尿病肺炎是由于患者血糖浓度高，容易感染致病菌，利于细菌的繁殖，而且对于糖尿病的患者感染肺炎之后，情况都比较严重。由于发病比较隐匿，症状不典型，所以不容易被发现。对于诊断的肺炎情况都比较严重，最常见的就是上呼吸道感染，而且会见于气管支气管炎、肺炎、肺结核和肺脓肿，主要表现还是有咳嗽、咳痰、胸痛、呼吸困难和发热为主。对于老年人，由于症状不是特别明显，可能会出现食欲不振、咽部充血、扁桃体肿大，最终会引起严重的中毒性休克。由于老年患者的抵抗力比较弱，最终还会由呼吸衰竭而导致死亡。所以，针对于老年人，一定要增强体质、加强饮食，肺部感染的时候一定要在医生指导下用药，要及时给予抗生素治疗。

对于肺炎的传播，首先肺炎是由于吸入外来的致病菌而引起的肺部炎症，它可以通过呼吸道飞沫传播或者是空气传播方式。对于有传染性肺炎，容易引起暴发流行，所以要采取隔离治疗的措施。对于肺炎的患者密切接触时，也要对密切接触者进行隔离观察。在隔离期如果被诊断出来有肺炎，或者是通过化验检测出来肺炎的致病菌为阳性时，也可以诊断为肺炎。通常隔离的时间是14天，而对于这次新冠肺炎的隔离期也界定为14天。由于潜伏期比较长，有的最长可以达到21天才发病，所以定为隔离期为14天，便于观察患者以及不能够漏掉确诊的患者，而造成不良的后果。

阻塞性肺炎是由于炎症损害了一侧的肺叶和支气管引起阻塞，通常与它鉴别的诊断有充血性心衰，如有器质性的心脏基础疾病，心肺听诊可闻及细湿啰音，胸部X线可以表现为心脏扩大和肺水肿，还有肺功能显示呈限制性通气功能障碍。 另外，与阻塞性肺炎鉴别的还有闭塞性的细支气管炎，它的发病年龄比较轻，没有吸烟史，可以闻及类风湿性的关节炎，有这种病史，或者是烟雾接触史，CT表现存在呼吸像显示的低密度影。 还有肺结核病可以与之鉴别，其中痰查结核菌还有结核中毒症状，以及胸片中显示的肺侵润性病灶、结节性空洞以及多形态病灶，都可以与之鉴别。

间质性肺炎目前没有特殊的用药，通常都是采取糖皮质激素治疗，而对于激素的反应，各种性质的肺炎也不完全一致，有的反应比较好，有的对激素应用没有任何作用。目前使用激素治疗产生依赖性或者是效果不好的时候，要联合应用细胞毒药物环磷酰胺，两者联合应用。如果联合应用仍然没有效果时，只能采取血浆置换。或者是到了晚期，肺功能极度受损，只能采取肺移植手术治疗。间质性肺炎由于肺功能损害严重，目前用药只是为了缓解肺脏的通气功能，改善低氧血症，使机体能够得到有效的氧合，而且肺功能受损是不可逆的，不能够被恢复。

心衰导致的肺炎通常以治疗感染为主，纠正心衰。如右心衰竭可以引起肺淤血和充血性肺炎，所以可以从源头上控制感染，消除心衰的因素，强心利尿，改善右心容量负荷的病因。同时也改善了肺脏淤血和充血症状，还有肺动脉压增高，引起的肺血管性炎症，所以可以从源头上治疗肺动脉高压症，降低肺的压力，同时可以改善肺内分流的症状，改善血管充血，减少渗出的症状，并不是不治疗，而是要采取有效的对因治疗，从根本上缓解。

对于肺炎每天下午发烧，而午后一点左右引起的低烧、乏力，所以考虑是结核引起的，由于结核引起的发热是午后低热比较明显。 另外除了在下午一点发烧以外，如果肺炎在下午3-4点发烧也考虑是由于抗菌素早晨静点完之后到下午对体内的有效浓度下降，或者是分布降低，不能够起到有效杀灭致病菌的作用，所以机体出现发热的保护性反应，建议给药剂量要加大，或者是给药方式再改变，可以增加给药次数。 通常都要进行血培养或者是做药敏试验，选择有效的抗菌素，针对致病菌对症用药。

新型冠状病毒感染可以应用神经氨酸酶抑制剂、奥司他韦联合抗艾滋病毒的药物利托那韦以及α干扰素联合应用效果比较好，此外还可以应用抗病毒的药物，阿比多尔、磷酸氯喹进行治疗。原则上不同时应用三种以上抗病毒的药，用药应该注意药物之间的副作用，药物副反应出现时要及时停药，用药的原则要一切从简。 对于新型冠状病毒感染的患者，如果合并细菌感染也推荐用抗生素，原则上用抗生素一切从简、单一用药。此外对于有咳嗽、咳痰的症状，还可以用一些止咳化痰的药物，对于中药治疗推荐清肺汤。