随着医学抢救手段的不断完善及重症监护技术的发展，许多颅脑外伤，脑血管意外，如“脑出血”“大面积脑梗塞”等，或者是呼吸心跳骤停导致的缺血缺氧性脑病的患者被从死亡的边缘拉回，但却成为了“植物人”，医学上称为植物状态。这些植物人能够清醒过来吗？又是怎样一步一步的清醒过来呢？能够回归正常的生活，甚至工作中去吗？ 　　大量临床研究实践及统计资料分析发现，经过及时、积极的治疗，相当一部分“植物人”是可以清醒过来的。外伤后植物状态有50%可以恢复意识，而非外伤性植物状态亦有15%可以恢复意识。在这里我们要提及一个概念，就是“最小意识状态”，它是植物状态到清醒的必由之路，是植物状态与恢复意识之间的桥梁。进入最小意识状态就是踏入苏醒这扇大门的第一步，提示病人正向好的方向发展，同时提示医生和患者家人应该抱有积极的态度，采取及时、正确的昏迷促醒方案来进行治疗，使患者获得苏醒的机会，以回归家庭和社会。 　　昏迷促醒过程的三个步骤：昏迷植物状态---最小意识状态。 　　我们来看看昏迷患者苏醒的三步曲“昏迷---植物状态---最小意识状态”。 　　第一步：昏迷是一种不能唤醒的精神性无反应状态，是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍；是处于对外界刺激无反应状态，而且不能被唤醒去认识自己和周围环境，患者闭眼、睡眠觉醒周期丧失。这种状态家属见到的病人一般处重症监护室中的患者，闭着眼睛，一动不动，怎么呼唤和推动都没有反应。昏迷通常是短暂的，因为医疗救治技术的进步，通多积极的抢救治疗，大部分患者都能存活下来，开始睁开眼睛了，但是仍然听不懂话，这就进入了植物状态，也就是我们说的“植物人”。 　　第二步：我们国家对植物状态的定义是： 　　1、认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令； 　　2、能自动睁眼或刺激下睁眼； 　　3、有睡眠---觉醒周期； 　　4、有目的性的眼球跟踪运动； 　　5、不能理解和表达语言； 　　6、保持自主呼吸和血压； 　　7、丘脑下部及脑干功能基本保存。 　　外伤性植物状态患者病程超过一年，恢复的可能性变小。所以这一阶段的综合治疗尤为重要。这一阶段可使用神经调理电刺激术，经颅磁刺激，经颅直流电刺激，右侧正中神经刺激，针灸理疗，康复功能锻炼，中医中药辅助，高压氧，营养支持，音乐治疗，感觉刺激疗法，被动运动疗法及药物冲击促醒疗法等一系列治疗。经治疗如果病人意识进一步好转就进入了最小意识状态。 　　第三步：最小意识状态的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身和周围环境的认知能力： 　　遵从简单的命令 　　不管正确性如何，可以用姿势或语言来回答是或否 　　可被理解的语言 　　有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应，而不是不自主动作。 　　对于很难发现的微小意识，我们也会辅助做一些临床检查，如脑电图，核磁共振，pet-ct等，主要是为了更好的明确意识到底处在哪一个层次。 　　进入最小意识状态将是苏醒的前奏，无论是这个阶段还是上一阶段置入的神经调理电刺激都会对促醒起到巨大作用，它通过改善大脑血供，减少缺血区域，激活胆碱能网状上行激动系统，同时兴奋大脑皮层各个功能区，让大脑失去联系的各个孤岛式的功能区重新连接起来，已达到使患者重新觉醒过来的效果，使患者能够再次融入正常的社会生活。 　　治疗过程中，神经调控治疗发挥着越来越重要的作用，意在激活大脑意识网络，促进患者清醒。 　　昏迷促醒是一个漫长的过程，考验着患者本人的毅力，考验着患者家属的耐心，同时也考验着医生的诊疗技术。我们要高度重视最小意识状态，它是觉醒的必经之路。无论是从植物状态进入该状态还是已经处于该状态，我们都要争分夺秒，抓紧时间，采用适当的治疗手段，给予患者一个更高的觉醒的起点。

病人昏迷不醒，是不是就不用修补颅骨了？ 　　我们昏迷促醒-康复中心每年收治大量脑外伤的患者，在颅脑创伤的当时，创伤导致颅内出血或脑组织水肿，需要去除一块颅骨来扩大颅内的容积，低颅内压，减少对脑干生命中枢的压迫，就叫去骨瓣减压术，这是治疗恶性高颅压一种迫不得已的救命手段。 　　等病人平稳了，大面积的去除颅骨会对脑血流、脑代谢和脑脊液产生负面影响，导致病人一直昏迷不醒，甚至引起异常脑疝致生命危险。另外大家存在一个错误的观念，就是“病人不清醒，就不用修补颅骨”，这里需强调修补颅骨对于稳定颅内状态起着重要的作用，因此及时修补颅骨缺损是十分必要的。 　　那么颅骨修补对脑组织修复有什么好处呢？什么时候修补时机最好呢？用什么材料最好呢？ 　　 第一、颅骨修补有利于脑功能的恢复 　　颅骨缺损的病人具体表现为运动障碍（57％）、高级认知缺失（41％）和语言功能（28％）越来越差。病人没有任何诱因出现康复进程变得缓慢，对环境的反应越来越差，甚至停滞不前时要考虑到这种综合征的可能。用通俗的话讲，就是病人越来越蔫了，不像平日那样多活动和说话，精神也越来越无精打采，这是就要注意了。 　　图1：颅骨缺损在大气压的影响下对脑脊液流动、脑血流和脑代谢产生的影响。 　　图2：颅骨修补后脑代谢明显增加，脑功能改善。 　 　第二、颅骨修补的时机 　　去骨瓣减压术后发生脑积水、脑膨出等并发症，传统的治疗方法是先行脑室-腹腔分流术，3～6个月后再行颅骨修补术，很容易错过最佳治疗时期，目前临床采用同期一次性颅骨修补术及脑室-腹腔分流术对颅脑损伤后颅骨缺损合并脑积水患者进行手术治疗，取得满意效果，明显减少了患者的意识及神经功能障碍。 　　研究表明，早期颅骨修补（＜2个月）患者的预后较延期修补（＞3个月）更好。本文认为，进行早期颅骨修补的患者应排除颅内压增高、颅内占位肿块、脑肿胀及脑脊液的不正常，颅内压及其他颅骨修补的禁忌证一旦排除，就应早期行颅骨修补。 　 　第三、修补材料的选择 　　目前应用最多的人工材料主要是钛网板，由于钛合金材料无毒，致炎及致敏性低，组织相容性好，植入人体后，成纤维细胞可以长入钛网的微孔，使钛网与组织融为一体，且有钙化和骨化趋势，是比较理想的人工修补材料。 　　但是钛网受温度影响较大。而且，由于钛网塑形性先天不足，对于头部弧度大部位，比如额头、眉弓部位，钛网很难完美塑形，而且植入后可能有网孔痕迹，视觉效果欠佳。 　　相比钛网而言，PEEK材料要好得多。PEEK(聚醚醚酮)是一种特种工程塑料，看上去和普通的塑料差不多，但是有耐高温、耐腐蚀、坚固、同时又韧性好、耐疲劳等诸多优点。它虽然坚固但弹性好，重量和质感非常接近人体骨骼，即使受到碰撞也不会出现凹陷或变形，PEEK颅骨修补完美的弥补了钛网的缺点。但是有价格昂贵和易发皮下积液的特点。因此选择修补材料需因人而异。

去骨瓣减压后颅骨修补的时机、材料应用和并发症 　　在昏迷促醒-康复中心，很多严重的颅脑损伤需要进行去骨瓣减压术，以达到降低颅内压力，挽救患者生命的目的。但是病情平稳后，部分患者仍然意识不清，家属或部分医生认为颅骨修补没有必要。 　　那么颅骨修补有没有必要？什么时候修补最好？什么材料最好呢？风险大不大？下面结合专业的文献和我们促醒中心的经验进行分析和解释。 　　来自爱尔兰国家神经外科中心的研究团队对这些问题进行了分析，结论在线发表于2021年的ActaNeurochirurgica期刊。还有2020年对于颅骨缺损成形术的国际专家共识。 　　一、去骨瓣减压后颅骨修补的必要性 　　在英国，脑外伤是导致40岁以下人群死亡和残疾的主要原因，严重的脑外伤通常需要手术干预。近期一项大型的随机试验证明了去骨瓣减压术可以降低难治性颅内高压的死亡率，所以说关键时候去骨瓣减压是救命的一根重要稻草。但是颅骨去除后会引起各种并发症，如下图。 　　脑外伤会对神经功能造成持久损害，长期后遗症包括认知障碍、心理疾病和神经退行性疾病风险增加。强化神经康复至为重要，可以改善最终的神经功能。最近的专家共识认可了颅骨修补手术的重要性。颅骨修补术不仅可以帮助恢复正常的颅骨形态，为大脑提供潜在的保护，使其免受进一步的创伤性伤害，另外还可以就诊脑脊液和血流动力学紊乱、改善神经功能和预防皮瓣凹陷综合症。 　　由此可见，颅骨修补是十分必要的，而不是不清醒就不修补，来我们促醒中心有一部分患者行颅骨修补后，意识逐渐好转，清醒。可见颅骨修补并不是补好缺损的那块骨头那么简单，而是会影响大脑的血流和代谢，进而影响整体的意识。 　　二、颅骨修补时机的选择 　　有时家属困惑什么时候选择修补，有的医生说早期修补，有的说非要等到6个月，甚至1年后才可以修补。那么什么才是最佳时机呢？ 　　一般认为术后3-5个月为修补最佳时间。对于颅脑损伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1年以上。也有学者认为，术后如无伤口感染情况,1个月后可行修补手术。 　　修补的时机通常分为早期（90天以内）或延期。具体的判断需要结合临床的具体情况，每一个患者都具有不同的异质性。例如：脑外伤通常与头皮撕裂有关，这可能会损害骨瓣的无菌性，进而增加了颅内感染的风险。而脑梗塞或脑出血导致的颅骨缺损就可以适当的将修补时间提前，这也被纳入了较新版本的卒中管理指南中。 　　总上所述，修补时机的选择因人而异，需要根据受伤的原因，闭合伤还是开放伤，头皮血运以及患者全身的情况决定的。但是如果在允许的情况下，我们建议早期修补，尽早恢复颅内的稳定和平衡。 　　三、颅骨修补材料的选择 　　在修补的材料选择方面家属有时很迷茫，有些医生推荐PEEK材料，说是最好的，是不是最好不知道，价格很贵这是真的，最贵的就是最好的吗？颅骨修补材料适合这一定律吗？ 　　材料选择包括重新使用患者的自体骨（这需要植入皮下或冷冻保存），或者使用人造移植物，包括：自体骨、聚甲基丙烯酸甲酯、钛板、聚醚醚酮树脂（PEEK)和多孔羟基磷灰石。 　　尽管存在长期的争论，但文献中没有关于什么是最佳颅骨成形术材料的一致报道。到目前每一种修补的材料都有自己的优缺点。如自体骨，由于具有较高的生物相容性和较低的成本，也就是自己的骨头不会发生排斥，而且也不用花钱，但是自体骨是唯一会发生骨瓣吸收的材料，这是最大的缺点。 　　我们最常用的钛板，具有更好的塑性美容效果，缺点是非生理性热传导，有明显伪影的放射不透性，因此检查CT和MRI的效果不是特别的好，钛网在厚度、刚度和相容性方面更不均匀，使用钛网可增加软组织萎缩的发生率。 　　而大家关注的材料peek，优点是惰性、耐用和机械性能良好，PEEK-颅骨成形术的总体并发症发生率（包括术后新发癫痫发作、术后植入物取出和颅骨成形术后再次手术）低于那些接受钛颅骨成形术治疗的患者。缺点是表面光滑导致皮下积液形成增加，大家不要小看这一点，有时候是很麻烦的，需要反复的抽吸，住院时间会延长。 　　因此对于修补材料的选择，我们促醒中心会从实际触发，同时要考虑患者家属的整体经济情况做出选择。 　　四、颅骨修补的风险和并发症 　　任何手术都有风险，看似常见而简单的颅骨修补也会存在各种风险，因此对于任何手术都要有“如履薄冰”的心态。手术前要充分考虑各种因素，如感染，出血，排斥反应，美容和功能等方面。 　　据报道，颅骨修补术的并发症发生率高达7.8-66.9％。自体移植时，脑外伤患者似乎有较高的二次手术风险。在脑外伤患者中，自体移植的使用似乎增加了引起全因二次手术的风险。另外证明小于18岁患者的吸收率显著提高，颅骨修补手术和颅骨修补术之间间隔超过1年的患者骨瓣吸收增加。 　　感染方面的发现与过去的研究一致，未发现移植材料对整体或脑外伤患者的感染风险的影响。但是开放性伤口的脑外伤可能会增加感染的风险。超早期颅骨修补术（14天）会增加感染的风险。 　　总结一下，颅骨修补的手术首先是必要的，患者不清醒就不修补的观点是错误的。修补的时机和材料需要因人而异，不可以一刀切。手术一定要谨慎，术前考虑好种种因素，做到术中不慌，术后心中有底。希望每一个患者都能早日康复。