杨守国医生线上门诊_复旦大学附属中山医院_心外科 - 有来医生

副主任医师心外科

三甲

复旦大学附属中山医院

窦房结功能障碍，心慌、全身燥热是信号

副主任医师

（声明：本文仅用于科普用途，为了保护患者隐私，以下内容里的相关信息已进行处理）摘要：本篇患者因反复出现心慌、全身燥热、出汗等症状前来院就诊。自述有十余年病史，但未正规治疗，近期症状加重才来我院就诊。检查时发现患者心跳缓慢且不整齐，有心跳停顿，诊断为窦房结功能障碍。经过安装起搏器治疗，患者症状明显改善，病情基本稳定，心率恢复正常。【基本信息】女、70岁【疾病类型】窦房结功能障碍【就诊医院】复旦大学附属中山医院【就诊时间】2019年5月【治疗方案】手术治疗(心脏起搏器植入术) 【治疗周期】住院治疗7天，定期门诊复查【治疗效果】病情基本稳定，心率恢复正常一、初次面诊患者李大妈是一位70岁女性，因出汗、心慌、乏力等症状前来就诊，患者自述10余年前出现全身燥热、出汗以及反复心慌等症状，自测脉搏发现心跳慢且不规整。多次检查心电图结果心动过缓。由于症状并不明显，也未对生活造成影响，所以只是自行吃中药进行调理，未采取进一步治疗。就诊前6个月，感觉间断心慌、出汗症状有加重，检查动态心电图显示阵发性心动过缓、偶发窦性停搏，诊断为窦房结功能障碍。二、治疗经过详细了解病史后，患者体格检查显示脉搏较慢，小于50次/分钟，呼吸、体温以及血压正常，精神状态不佳。心脏听诊结果心律绝对不齐，并未闻及杂音。动态心电图检查，结果显示患者窦性心动过缓伴有较长时间的心脏停搏，排除甲状腺功能减退、血钾异常、冠心病，确诊为病态窦房结综合征，考虑是年龄增大后窦房结出现退行性变，引起传导异常所致。通过与患者以及患者家属沟通，建议患者行心脏起搏器植入术治疗，并告知患者手术过程比较成熟且创伤较小，最终取得患者同意。同时叮嘱患者术前注意避免着凉，保持大便通畅。患者符合术前准备的情况下，给予手术，手术过程较为顺利。三、治疗效果通过对患者进行心脏起搏器植入术的方式进行治疗，术后患者心率恢复正常，并且稳定为65次/分钟左右，术前的心慌、出汗、燥热等症状也并未再出现。住院治疗7天，患者伤口愈合良好，治疗效果较为理想，顺利出院。并嘱患者出院后定期复诊。四、注意事项看到患者身体逐渐好转后出院，我的内心也十分高兴，患者日常生活中需注意以下情况： 1、在日常饮食方面，需要注意均衡饮食，应进食营养较高、膳食纤维较为丰富的食物，如芹菜、鸡蛋等，以补充营养物质，同时避免出现便秘； 2、若患者本身存在便秘症状，且情况比较严重，可以选择口服乳果糖溶液等药物缓解； 3、患者出院后仍需注意监测心率，同时观察是否仍存在心慌、乏力等不适症状，遵医嘱定期复诊，如有不适症状，切不可再次忽略，需及时就诊； 4、出院后早期，安装起搏器侧上肢活动幅度不宜过大，以免影响起搏导线接触效果。五、个人感悟患者年龄增大后由于代谢、感染乃至免疫病变导致窦房结以及周围组织出现退行性变，可能会引起窦房结功能障碍，出现心动过缓。像本案例患者一样会出现间断心慌、乏力以及出汗等症状。严重者会出现黑朦、昏厥乃至心力衰竭或猝死。一般通过心脏起搏器植入术，可以明显改善症状；但大部分人群由于对此种治疗方式并不了解，可能会出现抗拒手术治疗的情况，需要给予耐心讲解即可。对于部分窦房结功能障碍的患者未出现明显症状时，可以选择密切观察处理。一些情况下可以选择相应药物治疗过渡，如硫酸阿托品注射液、盐酸异丙肾上腺素注射液等；严重患者最终的治疗方案还是安装永久起搏器。

影响大动脉健康的因素

副主任医师

大动脉受损后可引起大动脉炎、动脉粥样硬化、主动脉夹层等疾病，而影响大动脉健康的因素主要有以下几方面： 1、下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓脱落至肺动脉，是公认的肺栓塞首位病因，可导致大动脉受损，常见诱因有术后卧床运动减少、妊娠、肿瘤、静脉曲张和充血性心力衰竭等。 2、高脂血症低密度脂蛋白被动脉壁细胞氧化修饰后，具有促进粥样斑块形成的作用。目前认为氧化低密度脂蛋白是最重要的致粥样硬化因子，是致内皮细胞和平滑肌细胞损伤的主要因子。 3、高血压由于高血压时血流对血管壁的机械性压力和冲击，会引起血管内皮损伤，使内膜对脂质的通透性增加，脂质蛋白易渗入内膜，单核细胞和血小板黏附并迁入内膜，中膜平滑肌细胞迁入内膜，从而促进大动脉疾病的发生。 4、吸烟吸烟使血液中一氧化碳浓度增高，从而造成大动脉血管内皮细胞缺氧性损伤。 5、先天因素大动脉转位等部分大动脉疾病与先天发育异常有关，另外肺动脉血栓栓塞也与先天抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏，以及Ⅻ因子缺乏有关。

大动脉的常用检查

副主任医师

大动脉疾病常用的检查涉及体格检查、实验室检查、影像学检查等。一、体格检查视诊主要是观察患者有无下肢间歇跛行等步态异常，呼吸节律是否正常，有无气促等症状。触诊检查主要检查患者的脉搏，注意脉搏脉率、节律、紧张度和动脉壁弹性、强弱和波形变化。多发性大动脉炎由于某一部位动脉闭塞而致相应部位脉搏消失，可见无脉。听诊主要检查颈部、锁骨下窝、背部、腹部有无血管杂音，有无心脏杂音。多发性大动脉炎的狭窄病变部位可听到收缩期杂音。还需要检测血压，同时需要注意双侧肢体血压是否有明显差异。二、实验室检查主要用于大动脉血管炎的患者，主要检查项目包括血常规、红细胞沉降率、血清学检查等。在大动脉血管炎急性期或疾病活动期可出现血白细胞、血小板计数升高、血沉快、C反应蛋白增高等非特异性改变。部分患者抗血管内皮细胞抗体及抗主动脉抗体阳性。三、影像学检查 1、X线检查 X线片可以直观显示肺循环情况，以及大动脉病变是否累及双肺、纵隔和胸膜，对观察胸部主动脉以及心脏外形、大小非常简便。 2、增强胸部CT 适用于突发胸痛的患者，可以在诊断中起到决定性作用，如肺动脉血栓栓塞、急性主动脉夹层分离等。 3、核磁共振可检查大动脉管壁是否存在炎性水肿信号，可明确诊断主动脉夹层分离。 4、超声检查可以实时动态显示大动脉的解剖结构和运动状况，对大动脉血流以及心脏功能、心肌运动等进行定量分析。 5、动脉造影可显示大动脉狭窄程度、测量血流储备分数。 6、经导管血管腔内成像技术可显示血管内组织结构，准确评估管腔的大小、斑块负荷程度，以及粥样斑块的结构特点。 7、多普勒超声心动图可显示大动脉内血流的方向、范围、速度、性质、压力阶差及有无异常通道等。

大动脉的位置

副主任医师

大动脉为靠近心脏的动脉及身体各主干动脉，包括肺动脉、主动脉、头臂干、颈总动脉、锁骨下动脉、髂总动脉等，各自位置存在差异。 1、肺动脉主肺动脉位于主动脉左前方，分支为左、右肺动脉。肺左动脉在左主支气管的前方横行，而后分两支进入肺叶，右肺动脉经升主动脉和上腔静脉的后方，向右横行，至右肺门处分为三支分别进入右肺叶。 2、主动脉主动脉由左心室发出，起始段为升主动脉，自起始处向右前上方斜行，到右侧第2胸肋关节高度，移行为主动脉弓，转向左后方向，至第4胸椎体左侧的下缘，沿脊柱旁向下移行为降主动脉，降主动脉为主动脉弓的延续，自第4胸椎体的下缘至第4腰椎体的下缘。降主动脉在第12胸椎高度穿过膈肌的主动脉裂孔，分为上方的胸主动脉和下方的腹主动脉两部分。 3、头臂干正常人从主动脉弓上发出最右侧的分支是头臂干，起始后向右上方斜行至右胸锁关节的后方分为右颈总动脉和右锁骨下动脉。 4、颈总动脉颈总动脉是头颈部的动脉主干。右颈总动脉起自头臂干，左颈总动脉直接发起自主动脉弓，为主动脉弓自右侧起发出的第二个分支。两侧的颈总动脉均经胸锁关节的后方，沿食管、气管和喉的外侧上行，至甲状软骨上缘的高度，分为颈内动脉和颈外动脉。 5、锁骨下动脉两侧锁骨下动脉起点不同，右锁骨下动脉起自头臂干，左锁骨下动脉起自主动脉弓，为主动脉弓自右侧起发出的第三个分支。二者均经胸锁关节的后方斜向外行至颈根部，呈弓状经胸膜顶的前方，穿斜角肌间隙至第1肋外侧缘续为腋动脉。 6、髂总动脉于第四腰椎水平由腹主动脉直接分为左、右髂总动脉后，沿腰大肌的内侧下行至骶髂关节处分为髂内动脉和髂外动脉。

大动脉的结构

副主任医师

血管按照管径大小，可分为大动脉、中动脉、小动脉、微动脉，其中大动脉的管径较大，管壁约占管径的1/10，其结构可以分为内膜、中膜、外膜。又因为主动脉大动脉管壁的中膜含多层弹性膜和大量弹性纤维，而平滑肌纤维较少所以大动脉又称弹性动脉。 1、内膜占管壁厚度的1/6左右，由内皮和内皮下层构成，内膜与中膜无明显界限，邻近内皮下层的第一层弹性膜即为内弹性膜。内皮细胞的W-P小体尤为丰富；内皮下层较厚，为疏松结缔组织，含纵行胶原纤维和少量平滑肌纤维。 2、中膜是最厚的一层，含40-70层呈同心圆排列的弹性膜。弹性膜由弹性蛋白构成，弹性膜上有许多窗孔，各层弹性膜由弹性纤维相连，弹性膜之间还有环行平滑肌纤维和胶原纤维。血管平滑肌纤维可分泌多种蛋白质，形成各种细胞外基质成分，如弹性膜和基质。在病理状况下，中膜平滑肌纤维可迁入内膜增生，并产生结缔组织成分，使内膜增厚，是动脉粥样硬化发生过程的重要环节。由于血管收缩，横切面显示弹性膜呈波浪状。 3、外膜外膜较薄，由疏松结缔组织构成，含纵向螺旋状排列的胶原纤维束和弹性纤维，以及成纤维细胞和少量平滑肌纤维，外弹性膜不明显，外膜层紧邻中膜的一层断断续续的弹性膜，即为外弹性膜。

大动脉的健康表现

副主任医师

大动脉是人体内较大的动脉，具有输送血液及血液贮器的作用，当出现大动脉疾病时，其形态会发生变化。接下来以常见疾病为例，从大动脉的形态方面对比一下健康大动脉和不健康大动脉的区别。大动脉形态一、正常大动脉大动脉的管径很大，呈圆管形，其中左肺动脉较短，右肺动脉较长且粗；主动脉内径为25mm，壁厚2mm，主动脉弓呈弓形弯向左后方，头臂干为一粗短的干，长约2.5cm。二、异常大动脉 1、大动脉炎第一期检查可见受累动脉管壁出现炎症细胞浸润、片状坏死、形成巨细胞肉芽肿，中膜弹力纤维断裂、平滑肌消失，内膜出现反应性纤维化和基质成分增加；第二期表现为管壁膜纤维化，可见瘢痕形成、血管增生，伴有散在的炎症反应。第三期出现动脉壁全层纤维化、管壁增厚，造成血管狭窄、闭塞，偶合并血栓形成，也可因弹力纤维断裂、平滑肌损伤严重，导致管壁变薄、血管扩张最终形成动脉瘤。 2、动脉粥样硬化以血管内膜形成粥瘤或纤维斑块为特征，常累及大动脉，导致动脉管壁变硬、管腔狭窄和弹性减弱，引起相应器官缺血性改变，其中主动脉粥样硬化大多数无特异性症状，当发生主动脉广泛粥样硬化病变，可出现主动脉弹性降低的相关表现，如收缩期血压升高、脉压增宽等。 X线检查可见主动脉结向左上方凸出，有时可见片状或弧状钙质沉着阴影。 3、主动脉夹层分离又称主动脉夹层动脉瘤，由于主动脉内膜破损，高压血流冲入血管壁造成中层撕裂而形成。超声、增强CT等影像学检查可见主动脉存在破口及真假两腔。 4、腹主动脉瘤各种原因引起腹主动脉壁的局部薄弱、扩张，查体时可发现腹部搏动性包块，瘤体较大时也可出现对周围器官的压迫症状，影像学检查可见腹主动脉存在梭型或囊型瘤样扩张。 5、肺动脉血栓栓塞 X线检查可见区域性肺纹理稀疏、纤细、肺透明度增加，肺动脉腔可见缺损；肺动脉增强CT可提示肺动脉内有较大栓子，表现为肺动脉管腔内的充盈缺损影。 6、肺动脉高压多种原因引起的肺动脉压力增高，肺动脉平均压≥25mmHg，X线胸片主要表现为，肺动脉段突出，肺门动脉扩张，而外周肺血管分支相对变细。 7、大动脉转位由于胚胎时期主动脉和肺动脉转位发育异常而致的心血管畸形，分为纠正型和非纠正型两种。纠正型大动脉转位者检查可见主动脉移向前方，肺动脉移向后侧，但通常伴有左、右心室互相移位，故主动脉仍出自左心室，肺动脉出自右心室，血液循环无异常，患者无症状可健康存活。非纠正型又称完全性大动脉转位，即检查主动脉和肺动脉互相交换位置，主动脉出自右心室，肺动脉出自左心室。导致右心室血液不能注入肺，而经主动脉流入体循环，左心室血液不能流入体循环，而经肺动脉注入肺，通常合并有大室间隔缺损和（或）动脉导管未闭。

大动脉的异常症状

副主任医师

大动脉发生病变，可出现疼痛、血管或瘤体破裂症状、神经系统缺血等症状，具体如下： 1、疼痛疼痛是主动脉夹层分离较为常见的表现，可有突发前胸或胸背部持续性、撕裂样或刀割样剧痛，疼痛剧烈难以忍受，部位往往与大动脉病变的起源位置密切相关，可放射到肩背部，亦可沿肩胛间区向胸、腹部以及下肢等处放射。 2、血管或瘤体破裂症状大动脉破裂可导致心脏压塞、血胸或冠状动脉供血受阻，引起心肌梗死，破裂出血严重可诱发休克，表现为急性下肢缺血，常有脉搏减弱、消失，肢体发凉和发绀等表现。大动脉瘤破入左侧胸膜腔会引起胸腔积液，破入食管、气管内或腹腔，也会出现休克，以及呕血、咯血等症状。 3、神经系统缺血症状颈动脉、头臂干夹层分类造成动脉缺血会导致神经系统缺血症状，可有头晕、一过性晕厥、精神失常，严重者发生缺血性脑卒中。有些大动脉夹层或动脉瘤压迫颈交感神经节常出现 Horner综合征，压迫左侧喉返神经会出现声音嘶哑症状，主动脉夹层如果向下延伸至第2腰椎水平，可累及脊髓前动脉，出现截瘫、大小便失禁等症状。 4、其他症状肺动脉血栓栓塞常有不明原因的呼吸困难及气促，尤以活动后明显，并伴有小量咯血、咳嗽、心悸、烦躁不安、惊恐甚至濒死感的症状。

浆膜心包的常用检查

副主任医师

浆膜心包疾病常用的检查涉及体格检查、实验室检查、影像学检查三大类。一、体格检查浆膜心包疾病的体格检查常以视触叩听检查心脏为主，听诊检查心率、节律是否出现异常、是否出现心包摩擦音，叩诊检查心脏浊音区是否扩大，并测量血压是否出现改变。二、实验室检查 1、血液检查主要为血常规和血细胞比容检查，通过白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等计数判断是否出现浆膜心包感染及感染的病原菌类型，结合血细胞比容可判断失血情况，以指导用药及治疗方案的制定。 2、心包穿刺对于诊断困难及存在心脏压塞症状的患者，可以进行心包穿刺抽液，对积液性质和病因诊断也有帮助，可以对心包积液进行常规、生化、病原学、细胞学相关检查，对于浆膜心包疾病的诊断、病情评估、判断预后、指导治疗有着重要价值。三、影像学检查 1、CT、核磁共振 CT检查对早期、不典型浆膜心包病例以及复杂的解剖部位具有更高的分辨率，能提供更多的诊断信息；MRI即核磁共振检查对软组织层次的显示较好，能清晰显示心包积液容量和分布情况，帮助分辨积液性质，可测量心包厚度。 2、X线检查可用于诊断浆膜心包炎症，小量心包积液时可能并不能发现异常，当心包积液超过一定量时，X光可以发现心脏增大，从而检出心包炎。 3、超声心电图超声心动图可确诊有无心包积液，判断积液量，协助判断临床血流动力学改变是否由心脏压塞所致，对浆膜心包疾病有重要的诊断价值。 4、心肌灌注同位素显像心肌灌注同位素显像主要是观察心肌血流分布的技术，可以看出心脏的结构以及心脏代谢功能，它具有无创性，易于重复检查的特点。

心包窦的健康表现

副主任医师

心包窦位于心包内，在心和大血管手术、心包穿刺中有一定实际意义，当出现心包窦疾病时，其形态、质地会发生变化。接下来以常见疾病为例，对比一下健康心包窦和不健康心包窦的区别。心包窦形态一、正常心包窦 1、心包横窦长5.0-6.0cm，内径1.8cm，高4.2cm，口宽3.2-3.9cm。 2、心包斜窦深3.8cm，高3.4cm，入口宽3.5-4.0cm，容积为15-35ml，其形状似口向下的盲囊，上端闭锁，开口向左下方。 3、心包前下窦深1-2cm，是心包腔的最低部位。二、异常心包窦 1、心包积液中大量积液在X线检查下可见心影增大，呈“烧瓶形”；CT直接表现为心包腔内液性密度区，积液可局限分布在心包前下窦，量大时可在心包腔内均匀分布，心包积液严重时，可出现心包压塞。 2、化脓性心包炎可见心包腔面覆盖一层较厚的呈灰绿色、浑浊而黏稠的纤维素性脓性渗出物，心外膜表面血管扩张充血，大量中性粒细胞浸润，渗出物内可见大量变性、坏死的中性粒细胞及无结构粉染物质。并可因局部粘连而致横窦成为独立脓腔。 3、缩窄性心包炎由于心包腔内渗出物机化和瘢痕形成，导致心包增厚、粘连，心脏变形，多数患者心影轻度增大呈三角形或球形，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认，上腔静脉常扩张。部分病人心影大小正常，可有心包钙化。

影响心包窦健康的因素

副主任医师

心包窦受损与心包积液、化脓性心包炎等疾病有关，而影响心包窦健康的因素主要有以下几方面： 1、感染链球菌、葡萄球菌和肺炎双球菌等化脓菌，可经多种途径侵入心包，如通过邻近组织病变直接蔓延；或经血液、淋巴道播散所致；或心脏手术直接感染，感染后易诱发化脓性心包炎，使心包横窦粘连，还会引发心包积液、心包压塞等疾病，进一步损害心包窦。 2、原发疾病肿瘤、体循环淤血、自身免疫病、尿毒症、主动脉夹层等疾病也可累及心包，诱发心包窦疾病。 3、其他因素如青霉素、异烟肼等药物可诱发心包疾病；胸部穿刺伤、胸壁外伤、心胸外科手术及介入操作等若造成的冠状动脉穿孔，可造成血性心包积液，迅速或大量心包积液可引起心脏压塞，从而影响心包窦健康。