继发性高血压的鉴别诊断非常关键。继发性高血压的种类非常多，比如肾性、内分泌性高血压，如果全面检查，医疗费用非常高，所以一定要有针对性的给病人进行检查。 比如病人来了以后，应进行详细的病史询问，比如是老年人，以前血压控制的还算可以，血脂比较高，有糖尿病，近期血压控制不太好，考虑可能是肾动脉狭窄。可以先听诊，在患者肚脐旁边可以听肾动脉有没有杂音。如果有杂音进一步往下不妨做B超，B超看见肾动脉有狭窄，进一步做肾动脉CTA。打药以后看肾脏的血管有没有狭窄，或者肾动脉造影，沿着这条线往下筛查。 比如临床上来了个小伙子，他比较肥胖、脖子短、夜间打呼噜比较明显，这样的病人更倾向于睡眠呼吸暂停综合征。除了详细的询问病史以外，可能要侧重于做呼吸睡眠监测，考虑是不是有继发性高血压。所以查体、病史都是基本功，非常关键的是鉴别继发性高血压，有针对性的做CT，或者主动脉侧大血管造影，尽量减少病人医疗费用的支出，给患者解决继发性高血压的问题。

继发性高血压和原发性高血压很重要的区别点是前者把继发因素找到、进行控制之后，很大一部分病人的血压可以治愈，部分病人能够明显缓解。比如肾动脉狭窄的病人，临床上经常看到双侧肾动脉狭窄病人临床上用3-4种药，血压仍然在170-180mmHg，血压非常顽固，不好控制。发现病因以后做介入治疗，比如微创手术，把狭窄解除并术后观察三天、一周、一个月，发现病人的血压几乎正常。也有部分病人可能原来吃的3-4种药，效果都不好，也许现在1-2种就能达到理想的控制水平。 二胎政策放开后，怀二胎的特别多，所以妊高征特别多，妊娠期间由于血容量增加，血压会明显增高。这种患者在孕期调整降压药物，等妊娠分娩结束以后，一部分患者的血压会恢复正常；另一部分病人可能需要继续用药物。 还有部分病人比如原发性醛固酮增多症，做CT以后发现肾上腺上面有小腺瘤。化验肾素-血管紧张素-醛固酮水平，考虑腺瘤引起激素水平高，引起血压高。泌尿外科通过微创手术把腺瘤摘掉以后，多数病人完全正常，有的病人使用的药物会明显减量，所以继发性高血压患者找到病因之后，治疗效果非常不错。

冠心病介入治疗经常让患者首先躺到导管手术台上，进行消毒、铺巾，然后从大拇指往上走到手腕桡动脉进行局麻，保持患者整个手术当中清醒，可进行交流。然后拿穿刺针穿刺，穿刺完以后把导丝和导管送到心脏血管，通路整段都是连着，送到心脏血管以后完成冠状动脉造影，观察血管到底堵了多少。 如果患者的血管堵的比较严重，需要介入治疗，沿着刚才建的管道系统把球囊送到位。球囊有一定的大气压，与给自行车打气类似，给它一定的压力，然后把球囊打起来，可以解除狭窄。狭窄解除以后，通过轨道把支架送到位，送到合适的位置把它搭起来，支架会留在血管壁。过一段时间内皮就会覆盖，把支架整个盖住融为一体，即为介入过程。

急性冠脉综合征病种不一样，比如有ST段抬高心肌梗死、非ST段抬高心肌梗死、不稳定型心绞痛，能活多久取决于哪种情况。比如急性广泛前壁、下壁、后壁心肌梗死，经常临床上见到这样的病人，心电图坏死面积太大，化验肌钙蛋白、心肌标志物非常高，正常是小于0.1，患者能到70-80，反映心肌坏死的面积相当大，做彩超心脏几乎不怎么运动，大部分功能丧失。这样的病人经常猝死，在短时间可能一个小时之内就会死亡，所以凶险至极。 部分急性冠脉综合征，经过正规急性期的监护及救治，比如后期经过造影、支架，把血管的严重问题解决，多数病人经常30年、40年活下来的也是非常多见。随着医疗技术水平的提高，随着广大老百姓对医疗科普知识的了解，整体来说是生存率越来越高，绝大部分非常不错。 所以对于急性冠脉综合征的病人，临床上一旦出现胸痛非常急的情况，一定要马上拨打120马上就医，最好到到近的专科医院，得到高效救治，可能挽救患者生命。如果度过急性期，后期正规治疗，可能过上幸福、美满的人生。

冠心病患者若不治疗，其存活时间因人而异。部分病人不治疗则病情非常严重，可能就是大面积急性心肌梗死，严重时甚至没有到医院就猝死。也有部分病人虽然是冠心病，但是病情相对稳定，比如血管狭窄不是太严重，没有合并其它疾病，比如高血压、糖尿病，机体有一定的代偿功能，可能延续8-10年没有症状，临床上也非常常见，可能在无意当中发现血管狭窄。如果一旦出现症状，因为机体的代偿功能有限，一般心脏血管堵到80%以下绝大部分可以代偿，但是如果血管90%甚至完全堵死，一旦进展以后，病情可能迅速恶化，患者的生存率明显受到影响。 所以对于此类患者，有这方面的冠心病时建议及早就医。虽然患者的血管有严重狭窄，现在医疗科学发达，通过药物治疗、介入的方法把狭窄解除，然后规律吃药、定期随访，生存时间几乎和正常人相同。

临床上继发性高血压吃什么药根据病情决定，对于肾脏疾病引起来的高血压，比如急性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎，肾功能不好引起继发性高血压，临床上倾向于选择ACEI或者ARB药物，也就是普利类或者沙坦类降压药物，对肾脏功能具有一定的保护作用。最常见的比如厄贝沙坦、坎地沙坦、氯沙坦，都是非常不错的药物选择，普利类、卡托普利、依那普利、贝那普利对肾功能有一定保护作用。 原发性醛固酮增多症病人除ACEI、ARB以及钙离子拮抗以外，很重要的药物为螺内酯。此类病人有低血钾情况，通过服用螺内酯，血钾恢复正常，血压水平就会改善。 嗜铬细胞瘤患者不停分泌儿茶酚胺类物质，间断刺激机体产生血压升高、心率加快，此类病人可以选择α、β受体阻滞剂，比如最常用阿罗洛尔，既能控制心率，又能控制血压，是非常不错的选择，所以应根据不同的病情选择不同的药物。

急性冠脉综合征分三大类，即不稳定型心绞痛、ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死。不稳定型心绞痛的患者发作时 ST段压低，也可出现有的患者症状非常典型，但是心电图没有改变，所以这个时候一定要多观察改变，多做图，找心电图的变化。还有一部分人是变异性心绞痛，临床上也非常常见，有人血管内皮功能不好，比如冷空气或者大量抽烟的情况下出现血管痉挛，痉挛类似于老百姓都见过的挤牛奶现象，血管处于被压缩状态，心电图ST段会明显抬高，乍一看感觉像心肌梗死。一般ST段持续时间很短，可能几分钟回落，这样的患者非常危险，建议及时诊治，这属于不稳定型心绞痛。 很多ST段抬高型心肌梗死患者的心电图的改变一开始并不是明显的ST段抬高，最初可能是心电图有T波，T波非常高、非常尖，高尖T。此时需要大夫认真观察图形改变，先是T波高，逐渐ST段才抬高，形成单向曲线。有的病人形成墓碑样的心电图改变，这是非常恐怖的一种类型。 非ST段抬高型心肌梗死顾名思义患者的ST段不抬高，患者症状非常严重，但是心电图ST段并没有抬高，有的压低，有的没有抬高。但是这样的病人临床上经过冠脉造影，证实冠脉血管病变非常严重。所以对于非ST段抬高型心肌梗死，虽然患者的心电图有时候正常，有时候ST段略有压低，千万不能忽视，因为这样的病人往往病情非常重。

冠心病介入治疗的适应症目前非常广，比如临床上常见的心绞痛病人，如果是稳定型心绞痛，但是用药效果不好，可以先做造影。如果发现有严重狭窄，供血范围非常大，也需要介入治疗，可以通过植入支架解决。比如不稳定型心绞痛，尤其是急性心肌梗死的病人，急诊的介入是目前救治率很重要的方面。患者出现心梗了，应拨打120这边绿色通道立马安排手术，一看血管完全堵死，第一时间应通过介入打开血管，挽救患者生命。比如非ST段抬高心肌梗死，常规做造影观察血管情况，然后看看是否需要下一步处理情况。还有一部分病人需要搭桥、换瓣，常规也要做造影看看血管有没有问题，需不需要进行处理。 冠脉造影的禁忌症包括近期感冒发烧、体温高等情况，因为毕竟介入通过管道进血液系统，有一定的感染几率，所以有发烧、感染的患者绝对不可以做。还有严重肝肾功能不全的患者，都是相对禁忌。经常可以看到心脏病合并肿瘤的病人非常多，但是肿瘤要判断预期寿命，如果预期寿命非常短，可能三个月、一年，需要非常慎重权衡患者到底该不该介入治疗。

高血压是目前常见的慢性非传染性疾病，发病因素非常复杂，多种机制参与，难治性高血压更是如此，所以临床上用药。如果单一采用某种降压药物，降压疗效一般达标的效果非常差，所以临床上采用不同机理联合，这样降压效果叠加，而副作用会抵消。比如难治性高血压，一般主张ACEI或者ARB类药物，ACEI是卡托普利、依那普利、贝那普利等药物，即普利类。还有ARB沙坦类降压药物，比如坎地沙坦、厄贝沙坦，这类药物和另外一种药物合用，叫地平类，大家用得非常多，比如施慧达、左旋氨氯地平、络活喜、苯磺酸氨氯地平、贝尼地平、非洛地平，这两大阵营搭配是目前比较推荐的组合。 如果降压效果还不错，患者就不用加药了。如果这两种降压药物效果不好，可以加用一种噻嗪类利尿剂，最常用的是双氢克尿噻，然后观察患者的降压疗效。

临床上处理难治性高血压首先要针对病因，比如生活方式的改变，患者需要控制体重即体重指数BMI，最好控制在24以下，并减少盐的摄入。北方地区是高盐摄入的地方，世界卫生组织对盐的要求量是每天小于六克，而北方地区经常高达12-18g，尤其山西或者北方地区。高盐摄入使高血压的发病率特别高，促使难治性高血压增加，此为控制生活方式。还应尽量减少药物干扰，比如经常吃口服避孕药，或病人稍微身上有点腰酸背疼，经常吃止疼药物，皆可促进血压升高。所以控制难治性高血压，大夫首先会问病人，吃的什么药，一定要了解清楚，减少药物对血压的干扰，同时要找原因，比如高血压的继发因素。 现在有种疾病为睡眠呼吸暂停综合征特别多见，可以看到较多病人脖子相对短、晚上打呼噜特别明显，经常需要家人推一推才能推醒，有呼吸快停掉的感觉。这样的病人夜间缺氧非常严重，导致夜间血压偏高，临床上可以戴呼吸机，晚上辅助呼吸，患者的血压可能控制的比较好。但如果有原发性醛固酮增多症、肾上腺腺瘤，患者把腺瘤摘除之后，血压就很好控制。所以最好针对病因治疗，效果相对比较好。