儿童肱骨髁上骨折
潘源城
主治医师
小儿骨科
一、初识病人
患儿因“跑步摔倒致左肘部疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率120次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左肘关节肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左上肢较对侧短缩约1cm，肘关节压痛，左上肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，肘关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左肱骨髁上骨折。
二、治疗过程
肱骨髁上骨折在儿童骨折中发病率较高，容易畸形愈合，常合并血管神经损伤。各种治疗方法包括保守治疗的选择上，不仅要考虑患儿身体和精神上的负担，还要考虑到父母的负担。
治疗上必须尽可能获得解剖复位以预防肘内翻、肘外翻或屈伸活动丧失。依据骨折类型，有4种基本的治疗方法：上臂侧方皮肤牵引；过头位骨牵引；闭合复位和经皮穿针固定；切开复位和内固定。Gartland分类法对决定肱骨髁上骨折采用何种治疗方法非常实用：I型无移位；Ⅱ型有移位但后侧皮质完整；Ⅲ型有移位且无骨皮质接触。此分类法还描述了骨折移位是向后内侧移位或向后外侧移位。无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果。Ⅱ型有移位的骨折，通过复位和外固定维持复位后的位置很困难。Ⅲ型有移位的骨折，向后内侧或者后外侧移位，均无骨皮质接触，骨膜也可能剥离，复位相当困难。目前对于Ⅱ型、Ⅲ型肱骨髁上骨折的治疗选择，闭合复位经皮穿针固定是首选治疗方法，我们也是选择该方法治疗苏小华患儿。
三、治疗的注意事项
常见并发症及应对措施
1、血管损伤血管损伤为紧急问题。如果初诊时即发现血管损伤应将患肢置于屈肘30°自然位。计划早期麻醉下复位，并行切开复位的准备。桡动脉搏动消失而毛细血管充盈良好时，无探查动脉的手术指征。如果在手术室中复位后血运仍不能恢复，应行肱动脉探查。切忌延误，并告知血管外科医生以应对意外情况。直接手术探査，不必行动脉造影。常见骨折端压迫动脉，一旦解除，循环即恢复。偶尔需要动脉修补或移植。
2、神经损伤几乎所有的神经损伤可在伤后2周到4个月内自然恢复。伤后6个月以内不必探查神经，但要经常复查患儿，因为在等待恢复期间家属需要不断地得到安慰。肌电图和神经传导等检查并非必需。
3、过伸畸形此畸形可随时间逐渐改善。注意比较对侧，此畸形多见于关节松弛儿童。单纯过伸畸形无需手术矫正。但此畸形合并肘内翻，可在截骨矫正时一并矫正。
4、肘内翻畸形在保守治疗中的常见，而行穿针固定的则少见。正常携物角为外翻5°～10°，肘内翻影响外观并造成一些功能障碍，多为畸形愈合所致但精心治疗可以避免。伤后肘关节一旦可以完全伸直，畸形便明显。极少可经骨塑形矫正，往往需行截骨手术矫正。
四、治疗效果
1、术后X线显示骨折对位对线良好，予石膏固定治疗，X线如下图。
2、术后1年随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双上肢等长，正常体育活动锻炼，X线如下图。
五、生活的注意事项
术后管理：术后左上肢石膏托固定3～4周。麻醉失效后，仔细检查尺神经、桡神经和正中神经功能。术后3～4周门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。由医生教会患儿和家长，如何在家中进行主动功能活动。但应避免被动活动和强力手法活动肘关节。否则，会使儿童产生恐惧，并减少肘关节活动范围。
六、感悟
肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部损伤，血管神经损伤和残留的肘内翻畸形是常见的并发症，该损伤的治疗在儿童骨折治疗中具有挑战性。对于无移位的Ⅰ型骨折闭合复位、管型石膏外固定治疗获得满意的结果，然而Ⅱ型、Ⅲ型的骨折的治疗首选方法是闭合复位经皮穿针固定。术后上肢石膏托固定3～4周，骨折愈合后可予门诊拆除克氏针、石膏，进行间歇性的肘关节主动伸展活动训练。
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儿童股骨干骨折
潘源城
主治医师
小儿骨科
摘要：患者陈小俊，性别男，年龄6岁，诊断：左股骨干骨折。治疗医院：福州市第二医院（三甲）。治疗方案：手术治疗（闭合复位弹性钉内固定）。治疗效果：术后X线显示骨折对位对线良好，给予髋人字支具固定治疗；术后1个月随访，X线显示骨折愈合良好，给予拆除支具，逐步开始功能锻炼；术后9个月随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双下肢等长，正常体育活动锻炼，给予取出内固定。
一、初识病人
患儿因“车祸外伤致左大腿疼痛、活动受限3小时”急诊就诊我院，急诊检查发现，患儿神清，心率110次/分，两肺未闻及干湿罗音，腹软，无压痛反跳痛。左大腿肿胀畸形，局部无明显瘀斑，左下肢较对侧短缩约2cm，左大腿压痛，左下肢纵向扣击痛阳性，肢端血运可，皮肤感觉正常，左髋、膝关节活动受限。余肢体活动、感觉、血运正常。脊柱生理弯曲存在，无畸形，棘突无压痛、叩击痛，运动自如。急诊行拍片检查，如下图。考虑诊断：左股骨干骨折。
二、治疗过程
直到20世纪90年代早期，大多数股骨干骨折儿童仍采用髋人字石膏固定或牵引后石膏固定治疗。近年来，小儿创伤骨科医生更趋向于手术干预，以利于儿童早期活动，减少长期石膏固定所带来的心理影响，加速功能恢复。对于大龄儿童及青少年，医生也认为手术干预后所产生的肢体短缩及成角畸形要比牵引及石膏固定更少见。80年代到90年代早期，治疗方法的选择从牵引和石膏固定发展到外固定、标准钢板和青少年型的扩髓髓内针。儿童股骨干骨折总的治疗指南（坎贝尔骨科手术学儿童卷第13版）如下。
尽管几十年来法国应用钛质弹性钉治疗获得了巨大成功，但直到20世纪90年代中期才被大家广泛接受。自此，几项研究表明了弹性钉治疗儿童股骨干骨折确实有着性能卓越和风险较低的特点，在短期内容易掌握且对患者来说安全有效。因此，对于陈小俊患儿我们也是选择闭合复位弹性钉内固定术治疗。
三、治疗的注意事项
1、适应证及禁忌证：在大多数治疗中心，弹性钉是目前治疗学龄儿童股骨骨折最常见的选择。对于单发股骨干骨折的5岁以下的儿童，早期髋人字石膏固定仍然是最常见的治疗选择。对于合并多发创伤的儿童，应用弹性钉治疗的概率增加。弹性钉也成功应用于年龄大于11岁或体重大于50kg的青少年，但也有报道称其并发症发生率很高。由于弹性钉并不能像交锁髓内针或钢板那样提供坚强的固定，它更适合于稳定性骨折，如横行或短斜形骨折。弹性钉可治疗长螺旋形和粉碎性股骨骨折，但肢体短缩的风险增加。有报道称弹性钉在治疗股骨近端和远端骨折时有较高的骨折愈合不良率，因此最适用于中段骨折。
2、并发症及预防
最常见的并发症是进针点处的软组织激惹，发生率为7％～33％。可将针尾与股骨远端齐平并将针尾留置在皮质外的长度小于1cm以减少此并发症的发生。由于针尾激惹，一些儿童会出现膝关节积液。应用弹性钉极少发生骨折不愈合。骨折畸形愈合也不常见，但对于大体重(大于50kg)的股骨远近端骨折或长度不稳定性的骨折的儿童可发生。弹性钉可成功用于体型较大或年龄较大的儿童，但数据表明这类人群中畸形愈合和肢体短缩的发生率更高。因此，在对此类儿童实施手术前应就弹性钉应用的优缺点跟其家属进行详尽讨论。对于高风险的患儿和骨折，在选择治疗方法时要慎重考虑，要如实告知不同治疗方式的风险及并发症，协助患者家属做出决定。
四、治疗效果
1、术后X线显示骨折对位对线良好，予髋人字支具固定治疗，X线如下图。
2、术后1个月随访，X线显示骨折愈合良好，给与拆除支具，逐步开始功能锻炼，X线如下图。
3、术后8个月随访，X线显示骨折愈合良好，未见明显并发症，双下肢等长，正常体育活动锻炼，给与取出内固定，X线如下图。
五、生活的注意事项
术后管理：术后早期为了减少膝关节活动及提高患儿舒适度，常佩戴支具，虽并不能起到保护骨折端的作用，却可稳定膝关节，因为股四头肌损伤及反射抑制可导致膝关节屈曲挛缩畸形。患儿影像学上出现早期骨痂后开始部分负重锻炼。通常需要2～4个月愈合。术后早期出现跛行很常见，后期会慢慢恢复正常，这点需要提前告知患儿父母。骨折愈合后，可在术后半年取出内固定。
六、感悟
儿童股骨干骨折是很常见的外伤，因其本身的特殊性，多采用保守治疗。但是受年龄、体重、骨折形态以及社会等因素影响，有时也会选择手术治疗。手术治疗要满足以下特点：创伤小，并且治疗效果明确；期望达到一次性治愈的效果。综上考虑，应按照不同年龄选定合适的治疗方案。
弹性钉技术是目前治疗学龄儿童股骨干骨折最常见的选择。术后佩戴支具可提高患儿舒适度和膝关节稳定性。需要提前告知父母术后几周到几个月跛行很常见。骨折愈合后，可在术后半年取出弹性钉。
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