难治性腹水在临床中又被称为顽固性腹水，是肝硬化失代偿期患者病情从早中期转化为晚期的代表，也是肝硬化患者极为严重的一种并发症，主要是由于患者肝功能丧失、肝结构改变，导致机体激素失衡、低蛋白血症、门脉高压，出现顽固性大量水液潴留。

• 临床有研究表明肝硬化腹水中将近5%~10%的患者会出现难治性腹水，表明患者预后不良，生活质量明显降低。
  

• 难治性腹水的发病机制主要考虑与肝纤维化和门静脉高压有关，肝硬化合并难治性腹水患者可出现肝区疼痛、腹部膨胀及下肢水肿等症状。
  

• 难治性腹水的临床常规治疗主要以补充血浆、蛋白质、维持水电解质平衡、利尿、抗病毒、保肝为主，也可行大量腹腔放液，自身的腹水回输浓缩，门体分流术以及腹腔静脉分流术，均可取得一定的成效，但大量腹腔放液极易丢失蛋白质，导致血管堵塞、电解质紊乱，明显增加了感染率以及肝性脑病的发生率，且大量腹腔放液对技术的操作要求较高。
  

• 肝硬化腹水是肝硬化失代偿期的重要表现，是由于门静脉高压、人血白蛋白减少等一系列因素导致血管内外液体交换不平衡，使机体内有效循环血容量下降，激活交感神经系统从而促使肾功能恶化，引起水钠潴留。

肝硬化

是难治性腹水最常见原因，腹水是肝硬化门脉高压三大主症之一。

腹膜恶性肿瘤

由于肿瘤压迫导致淋巴回流障碍，或压迫门静脉或肝静脉而导致。

其他

心血管疾病、肾脏疾病、感染等也可造成难治性腹水的出现。

营养不良、外伤等也能够造成难治性腹水。

利尿剂抵抗型

经过限钠和大剂量利尿剂治疗腹水仍无消退或早期复发，为利尿剂抵抗型，提示肝功能较差，且通常不能逆转，该类患者钠尿通常低于10mmol/L。

利尿剂不耐受型

利尿剂不耐受型是指利尿治疗过程中患者出现无法耐受的副作用，导致利尿剂不能达到有效治疗剂量。

• 患者会因为腹腔积聚大量液体，造成腹部膨胀、腹痛等症状，少量腹水可无明显症状，或仅有餐后腹胀。中、大量腹水表现为明显腹胀，可伴少尿、气短，严重时伴有腹痛。

• 难治性腹水是肝硬化失代偿期的典型并发症之一，因此患者还可出现肝硬化失代偿期的相关症状，早期可无明显症状或仅有非特异性表现，如乏力、食欲减退、大便溏薄或便秘、月经不调、体重减轻等，症状加重时，可出现出血、少尿、发热、腹痛等症状。

下肢浮肿

若因腹水继发低蛋白血症患者可出现下肢的浮肿。

食欲减退

因腹水造成腹部肿胀，影响患者进食量，食欲出现减退。

呼吸困难

腹水过多会造成膈肌上抬，引起呼吸困难。

水电解质紊乱

难治性腹水会导致水电解质紊乱，出现低钾血症、低氯血症、代谢性碱中毒。

腹膜炎

难治性腹水可发生自发性细菌性腹膜炎，还可由于腹腔穿刺放腹水，导致细菌入侵，出现腹膜炎症状。

肝性脑病

难治性腹水大多需要腹腔放腹水，由于大量放腹水以及利尿等可诱发肝性脑病发生。

• 腹部出现膨隆、饱胀感，出现腹部压痛、反跳痛、肌紧张等腹膜炎症状，应及时就医。
  

• 出现呼吸困难、呼吸不畅、精神智力改变，或者嗜睡、行为异常等症状，应立即就医。

• 近期是否有正规定期检查？
  

• 出现难治性腹水症状多长时间了？
  

• 是否有什么其他症状？(如智力障碍、行为异常等)
  

• 是否有其他基础性疾病？
  

• 最近的治疗方案是什么？效果如何？

体格检查

肝硬化常见体征

慢性肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、腹壁静脉曲张、脾大、下肢凹陷性水肿等，严重者可出现黄疽、意识障碍、扑翼样震颤，并发自发性腹膜炎者可出现腹部压痛与反跳痛、肠鸣音减弱等。

腹水体征

少量腹水体格检查不能发现，中等量腹水可见全腹饱满或微隆，脐平或略突，腹水量大于1000mmo/L时，腹部移动性浊音阳性；大量腹水可见全腹隆起或呈蛙状腹，并发肝性胸水时可见气管移位、语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音减弱或消失等。

实验室检查

肝功能试验

如出现血清丙氨酸氨基转移酶(ALT)、门冬氨酸氨基转移酶(AST)、γ-谷氨酰转肽酶(V-GT)、碱性磷酸酶(ALP)升高，血清白蛋白低，血清胆红素升高，甲胎蛋白( AFP)升高，则提示肝硬化失代偿期。

腹水检查

腹水外观呈无色透明、浑浊、脓性、血性、乳糜样等，腹水实验室常规检查包括细胞计数、白蛋白、总蛋白定量、淀粉酶等。腹水细胞计数及分类是腹水检测的首要指标，无并发症的肝硬化腹水细胞总数<500x10^6/L。

腹部影像学检查

超声可见肝硬化征象，如肝脏表明凹凸不平、肝实质回声不均匀增强等，此外，超声下可明确腹水量的多少。

腹腔穿刺

腹腔穿刺抽取适量腹水是操作简单、安全的措施，可通过腹水理化性质、微生物学和细胞学等分析，明确腹水性质，早期发现潜在的感染。

肝硬化患者伴有大量腹水，经过限制水、钠摄入，以及大量利尿剂严格治疗后，腹水症状仍旧无明显改善，且尿钠水平在10mmol/dL以下，肌酐清除率在550mL/min以下，可诊断为难治性腹水。

难治性腹水临床上一般不和其他症状进行鉴别。

难治性腹水为肝硬化的严重并发症，出现症状应立即到医院就医。

一般治疗

进行吸氧、生命体征监护等治疗。

药物治疗

利尿剂

利尿药物是治疗顽固性腹水的主要方法，常用的利尿药物有醛固酮拮抗剂，如螺内酯、依普利酮，还有袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米及血管加压素V2受体拮抗剂，如托伐普坦、萨特普坦等，是通过利尿作用排出腹水。

人血白蛋白

人血白蛋白有助于促进腹水消退，也有助于改善机体一般状况和肝功能，提高血浆胶体渗透压，当进行腹腔穿刺大量放腹水后需输入白蛋白扩容。

奥曲肽

奥曲肽是一种人工合成的天然生长抑素八肽衍生物，药理作用类似于生长抑素，药效维持时间较长，且具有多种生理活性，可有效减少餐后肝脏以及门静脉血流，使门静脉压力降低，进而促进腹水症状消退。奥曲肽在利尿的同时，可有效增强肠道对钠离子以及水的吸收，其原因主要是奥曲肽减少了醛固酮以及肾素的分泌量，协同性地纠正电解质紊乱。

收缩血管活性药物

常见的有特利加压素，能够选择性结合血管平滑肌的V1受体，收缩内脏血管，改善肾脏灌注，降低血浆中肾素、醛固酮水平，进而增加尿量、尿钠及肌酐的排泄来改善腹水情况。

手术治疗

经颈内静脉肝内门体分流术(TIPS)

经颈内静脉肝内门体分流术是治疗难治性腹水的有效方法，通过在肝门静脉处植入支架，人工建立肝静脉与门静脉之间的分流通道，能够直接降低门脉压力，抵消顽固性腹水的部分发病机制，可作为需要频繁进行腹穿放腹水或频繁住院患者(≥3次/月)或肝移植的过渡治疗。

肝移植

肝移植是治疗晚期肝硬化难治性腹水的根本方法。对肝功能严重衰竭，综合治疗无效者，应尽早行肝移植术，可明显提高患者的生存率。但存在最大问题是供体来源困难及费用昂贵。

其他治疗

腹腔穿剌放液(LVP)

腹腔穿刺放腹水是难治性腹水的有效治疗方法，常联合白蛋白输注用于难治性腹水的一线治疗，排放腹水比利尿剂更有效，腹水消除率高，排放腹水后扩容对肝功、血容量、血浆肾素活性及抗利尿激素等无影响。排放腹水后并发症少于利尿剂组。该疗法已成为安全、快速、有效的治疗难治性腹水的主要方法。由于排放腹水后白蛋白扩容并没有改善患者的门静脉高压，肾血流动力和钠潴留，因此有理由在排放腹水后予利尿剂防止腹水再形成，但何时开始应用，尚无定论。

自身腹水浓缩静脉回输术

方法比较多，一般于2~3h内放出腹水5000~10000ml，在严格无菌条件下，经超滤或透析浓缩至500~1000ml回输。此法不仅能使腹水消退，又利用了自身蛋白，并能使已失效的利尿剂重新有效。但本疗法消退腹水近期疗效较好，远期效果并不理想，采用时应严格掌握适应证，对有严重心力衰竭，近期上消化道出血，严重凝血障碍及感染性腹水者均不宜行本法治疗。

难治性腹水患者的饮食原则是既要保证营养，又要遵守必要的饮食限制，才能有效改善肝功能，延缓病情进展。

• 饮食原则为高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，禁止饮酒。当血氨升高时应限制或禁食蛋白质。
  

• 限制水钠摄入，不要吃高钠的食物，例如咸肉、酱菜、酱油、罐头食品等。
  

难治性腹水的护理重点在于帮助患者减轻腹水的症状，使腹水消退，促进身体舒适。其次，还要观察可能出现的并发症，及时监测、诊断、治疗。

• 难治性腹水患者可采取半卧位的体位使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难。

• 患者应注意休息，保证充足的睡眠，利于增加肝肾血流量，减轻下肢水肿症状。

• 患者应严格遵医嘱用药，了解药物的用法、用量以及不良反应，避免擅自调整药量。

• 难治性腹水患者应尽量避免运动，尤其是剧烈运动，减少能量消耗及氧消耗，以免加重机体负担。

患者应注意观察病情变化，如果出现胸闷、呼吸不畅、智力损伤、行为异常等情况，应立即告知医生，避免发生肝性脑病等并发症。

应该加强患者的情绪调节，使其在安排好治疗和身体调理的同时，勿过多考虑病情，遇事应该豁达开朗，树立治病信心，保持愉快的心情。

难治性腹水的预防主要是预防肝硬化的发生，可针对引起肝硬化的病因进行预防，也可积极对因治疗各种原因引起的肝硬化，防止肝硬化进一步进展至难治性腹水。

• 有基础疾病病史的患者，应做好疾病控制，如积极治疗肝硬化的原发病因。

• 乙肝、丙肝相关肝硬化失代偿期患者给予及时抗病毒、抗炎保肝等治疗。

• 酒精性肝硬化患者应戒酒，并行护肝、抗炎治疗。

• 寄生虫感染相关肝硬化患者应行足疗程的抗寄生虫治疗。