谵妄（dclirium)是指急性意识障碍，临床表现为定向障碍，对周围人物、地点、空间和时间不能辨认；伴有错觉、幻觉，其中以幻视为主，幻视内容生动、逼真、恐怖、怪异；情绪不稳、思维紊乱、行为冲动，常突然喊叫、挣扎、逃跑，言语不连贯和喃喃自语。谵妄一般昼轻夜重，日间可表现为嗜睡，夜间则骚动不宁，意识清醒后对谵妄时的内容仅有片断回忆，有时甚至完全不能回忆。见于高热、中毒性躯体疾病，也见于脑器质性精神障碍。

• 谵妄是一种急性的有突出认知损害的意识障碍，其主要表现为意识模糊、思维混乱以及注意缺损等。

• 由于脑缺血、缺氧、葡萄糖供给不足、酶代谢异常等因素可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，均可产生意识障碍。谵妄的病因多且不明确，但谵妄病因学的多因素模型已得到充分验证和广泛接受。
  

• 谵妄可能发生在各个年龄段，在遗传和生理角度认为，老年个体相较于年轻个体，更容易发生谵妄，婴幼儿期和儿童期个体相较于成年早、中期个体，对于谵妄的易感性更高。

• 治疗谵妄的主要方法包括病因治疗、支持和对症治疗等。谵妄症状出现提示患者处于急性危险状态，其转归与患者的基础疾病、平时的健康状况等有关，且引起的死亡率较高。

重症急性感染

如败血症、肺炎、中毒型菌痢、伤寒、斑疹伤寒、恙虫病和颅脑感染等，这些疾病可引起神经细胞或轴索损害，导致谵妄的发生。

颅脑非感染性疾病

脑血管疾病，如脑缺血、脑出血、蛛网膜下腔出血、脑栓塞、脑血栓形成、高血压脑病等；脑占位性疾病，如脑肿瘤、脑脓肿等。颅脑损伤，如脑震荡、脑挫裂伤、外伤性颅内血肿颅骨骨折、癫痫等，这些脑部器质性疾病会造成大脑功能的严重紊乱，从而导致谵妄的发生。

内分泌与代谢障碍

如甲状腺危象、甲状腺功能减退症、尿毒症、肝性脑病、肺性脑病、糖尿病、低血糖、妊娠中毒症等，可引起脑细胞代谢紊乱，从而导致网状结构功能损害和脑活动功能减退，引起谵妄的发生。

心血管疾病

如重度休克、心律失常等，影响脑部的血液供应，从而导致谵妄的发生。

其他

如低钠血症、低氯性碱中毒、高氯性酸中毒等，引起脑细胞代谢紊乱，从而导致谵妄的发生。

外源性中毒

如催眠药、有机磷杀虫药、氰化物、一氧化碳、酒精和吗啡等中毒，还有毒蛇咬伤。

缺氧性损害

如高温中暑、日射病、高山病等。

谵妄根据其临床特征可分为三类：

活动增多型

动增多型表现为兴奋、激动坐立不安、情绪不稳或攻击行为，这种类型很少被临床医生或护理人员忽视，急性酒精戒断患者更多可能表现为这一类型。

活动减少型

活动减少型也称为安静型谵妄，表现为退缩、情感贫乏、淡漠、嗜睡、反应性降低，这种形式在老年患者中更为常见，往往得不到临床医生和护理人员的重视，常被错误地归因于情绪低落或疲劳，通常与较差的预后有关。

混合型

兼具两者的典型特征，表现为同时或相继出现活动增多型和活动减少型的一些特征，这一类型的谵妄很难诊断。

谵妄最明显的临床特征是波动性病程，常在夜间加重，白天减轻。

• 意识警觉性下降，意识受损是谵妄最重要的症状，患者存在定向障碍(对时间、地点和他人身份不确定)及注意力不集中。

• 行为改变，可能表现为过度活跃，伴吵闹和易激惹，也可能表现为行动受到抑制。

• 睡眠常受到影响，如夜间不眠，白天昏昏欲睡。

• 感知及情感障碍，思维缓慢而混乱，想者表现出一过性的牵连观念和妄想，叙述欠缺条理。知觉可能会由于错误判断、错觉而受到歪曲，主要表现在视错觉和视幻觉。情感可表现出易激惹、焦虑、欣快或者抑郁等。

• 记忆受损，短时记忆和回忆障碍，可有顺行性或逆行性遗忘。

• 其他，尿便失禁和自知力受损。

• 蛛网膜下腔出血患者，出现谵妄的同时多伴有发热等表现。

• 吗啡、巴比妥类、有机磷杀虫药中毒患者，出现谵妄的同时多伴呼吸缓慢、瞳孔缩小等症状。

• 颠茄类、酒精氰化物等中毒患者，有谵妄的同时多伴有瞳孔散大等。

• 严重感染和出血性疾病患者，有谵妄出现的同时多伴皮肤黏膜改变出血点、瘀斑和紫癜等症状。

• 一氧化碳中毒患者，出现谵妄的同时伴有口唇樱红色等表现。

肺部感染、压疮

由于谵妄患者需绝对卧床休息，容易出现上述症状。

呼吸衰竭

患者进入昏迷，有可能出现呼吸功能受到影响，出现呼吸不规律或者是呼吸无力，甚至会导致呼吸功能的衰竭。

脑心综合征

谵妄的患者，如果是因为大面积脑血栓引起，有可能出现脑心综合征。

若出现以下警示症状，立即前往医院就诊，由医生进行相关处理，具体包括：

• 患者起病急骤，突然出现意识模糊、言语杂乱、精神错乱等症状。

• 伴有高热、寒战、抽搐、烦躁不安、昏迷等症状。

• 有毒物接触史，出现瞳孔放大、瞳孔缩小、口唇樱桃红色等疑似急性中毒表现。

• 有长期慢性肝、肾、心脑血管、神经疾病，症状突然加重，出现意识改变。

• 是否出现不认识家人、不辨时间地点、言语紊乱、行为异常？持续多久了？

• 以前出现过这种症状吗？

• 有无毒物接触史？长期用药史？

• 是否有什么其他症状？(如发热、呼吸缓慢、皮肤黏膜出血点等)

• 有无既往病史？

实验室检查

血常规

红细胞计数和血红蛋白检测，有助于病因诊断。

尿常规

蛋白质、红细胞、白细胞等检测，可反应机体的代谢状况。

影像学检查

头颅CT检查

检测有无脑部病变，有助于发现病因以及疾病的发生部位。

头颅MRI检查

可发现有无脑部病变，有助于病因和疾病诊断。

脑脊液检查

脑脊液压力、脑脊液蛋白、红细胞、中性粒细胞等检测，有助于发现引起谵妄的原因。

脑电图

对中枢神经系统功能疾病具有临床诊断意义，对精神科疾病有特殊诊断及鉴别诊断价值，但头皮外伤严重、病情危重等患者禁用。

谵妄诊断需符合以下几点：

• 伴随注意力持续性或转移能力减退的意识障碍。

• 认知功能改变(包括记忆力减退、定向障碍、语言障碍)，或存在不能以痴呆解释的知觉障碍。

• 病情短期内发生(通常数小时到数天)，病情在一天过程中多有起伏变化。其他特征还包括睡眠障碍(包括睡眠-觉醒周期改变)、精神运动活动变化和神经行为异常症状等。

• 结合病史、体检、头颅CT、MRI等检查，可初步判断病变部位，进一步明确谵妄的病因诊断。

抑郁症

临床表现为显著持久的情绪低落、兴趣减退等，是心境障碍的主要类型。患者意识正常，定向力正常，注意力可受损，错觉及幻觉不常见，脑电图检查正常。每次发作持续至少2周以上、长者甚或数年，多数患者有反复发作倾向，每次发作大多数可以缓解，部分可有残留症状或转为慢性。临床常用的标准化患者自评量表在筛查与评估抑郁症方面有重要作用，可起到鉴别作用。

阿尔茨海默病

是一种起病隐匿的进行性发展的神经系统退行性疾病。临床表现为意识减退、记忆障碍、判断力下降、行为改变等症状，脑电图检查正常或轻度弥漫性慢电波。头颅CT检查可见脑萎缩、脑室扩大，头颅MRI检查显示双侧颞叶、海马萎缩，有助于与谵妄症状的鉴别。

假性谵妄

指没有器质性损害情况下，中枢神经系统功能一过性失调，如急性躁狂时，临床上可出现谵妄的症状和体征，如注意力不集中、不协调的兴奋躁动及认知障碍，但假性谵妄的患者出现认知功能障碍时往往有自相矛盾现象，并且脑电图也是正常的。

遗忘综合征

患者意识清晰，智能相对完好，突出表现是近事记忆障碍、言谈虚构和错构倾向对新近发生的事，特别是人名、地点与数字最易遗忘，为补偿这些记忆缺陷，常产生错构(确有其事，但与时间和地点不符)和虚构(所述内容全属杜撰)。

一旦出现谵妄症状，如意识模糊、症状波动、注意力不集中、思维混乱或意识水平改变等，需保持环境安静，卧床休息，并及时送医治疗。

对症支持治疗

维持患者生命体征平稳，纠正水、电解质、酸碱平衡紊乱，改善患者营养状态。

药物治疗

第二代抗精神病药物

当患者出现幻觉或妄想、激越行为、危及自身或他人安全且家属安抚无效时，或患者合并有锥体外系症状时应酌情选用第二代抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平等，在短期内可能有效，使用后密切观察疗效和不良反应，必要时及时调整方案。

苯二氮䓬类药物

可用于酒精和苯二氮䓬戒断，如地西泮、氯氮䓬等。其他疾病性质的谵妄，应慎重使用。

麻醉药物及镇痛治疗

对减少使用机械通气、ICU及围术期患者的谵妄有一定益处。

输液

可加入维生素B，及其他B族维生素；控制体温在39℃以下；预防和治疗抽搐发作。

病因治疗

谵妄症状多继发于急性脑血管病、中枢神经系统的感染、中毒代谢性脑病、缺氧性脑病、药物中毒等，确定病因后主要先治疗原发疾病，这是最重要的治疗环节。

严重谵妄患者应禁止进食，待症状较缓解，意识状态正常，可给予清淡饮食，且注意维持水分和营养，对病情的缓解有一定的积极作用。禁烟酒，避免辛辣等刺激性食物。

谵妄患者的护理尤为重要，包括减轻患者疼痛，为患者提供舒适的环境，保证患者睡眠以及严密监测治疗药物的不良反应，同时需注意患者的安全，预防可能产生的并发症。

• 昏迷者应绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束，定时翻身、拍背。

• 注意观察患者的病情变化，如果患者出现发热、呼吸异常情况，应立即告知医生。

• 保证环境干净整洁，创造熟悉环境，保证充足睡眠。

密切关注患者的生命体征、精神状态等，一旦出现异常，立即采取相应措施。使用抗精神病药物治疗期间严密观察用药效果及不良反应，症状控制后应及时停药。

谵妄患者治疗期间可能会出现忧虑、躁狂等情绪不佳表现，医生应积极与患者及家属沟通，家人应细心、耐心安慰，消除其负面情绪，使患者配合医生治疗。

患者应严格遵循医嘱用药服药，严禁停药或擅自调整用量，一旦出现不良反应或病情加重，及时就医。

谵妄的预防主要是积极治疗各种脑部疾病及其他疾病，消除精神创伤、刺激、药物不良反应等可诱发或加重谵妄的因素，对防止谵妄的发生可起到一定的作用。

对于谵妄的预防，主要是为了预防可能引起谵妄发生的一系列因素，具体预防方法可参考如下几点：

• 老年患者常有长期服药史，应注意药物剂量的调整，避免药物中毒导致谵妄的发生。

• 住院患者积极治疗原发病，减少脑细胞损害，控制成瘾药物的使用，能减少谵妄的发生。

• 减少精神活性药物，改善睡眠，有助于预防谵妄的发生。