口咽性吞咽障碍

指吞咽启动过程或将食团从口腔推送入食管过程中存在障碍。该类患者在进食稀薄的液体时常常出现咳嗽或气道阻塞，出现声音嘶哑或流涎。在阿尔茨海默病、帕金森病或脑卒中等神经系统疾病的患者中常出现此类症状。头颈部肿瘤、牙齿缺失、糖尿病或口腔干燥症等均为该症状的促发因素。口咽性吞咽障碍常与喉部肌肉无力相关。

食管性吞咽障碍

食管性吞咽障碍指食物通过食管能力下降。一些食管性疾病如食管狭窄、痉挛、失弛缓症等以及食管癌等恶性疾病影响食物通过食管进入胃。食管括约肌的损伤或无力可使吞咽下的食物反流入喉，患者常出现上胸部疼痛或食物反流。其他的促发因素包括食管蠕动减慢、酒精中毒、胃食管反流疾病、年龄增加以及糖尿病等。

咳嗽或呛咳

咳嗽或呛咳是对起源于咽、喉部或肺部各种刺激的一种非特异性反应。当咳嗽发生在吞咽时或吞咽后，则强烈提示吞咽过程异常。

梗阻感

吞咽障碍患者常见的主诉是梗阻感，患者常常将这种感觉描述为食物或液体黏附在咽或胸部。梗阻感或咳嗽剧烈时，患者有时也描述有窒息感。尽管这两者都可发生在有吞咽障碍的患者中，它们却意味着疾病的不同机制。

反流

反流是指食物或液体已通过口腔或咽以后再返回去或返至鼻腔的现象。反流时，不需要用力食物就回到口腔或咽。患者常主诉有烧心感、胸痛。与呕吐不同，后者常有恶心、干呕、腹部肌肉和膈肌收缩等重要作用。

• 咽喉部器质性病变患者可伴随喉咙痛、嘶哑、呛咳、气短和胸部不适等症状。吞咽与这些症状的关系可能不明显。这些症状也可能由其他各种因素引起，与吞咽障碍没有特异性关联。

• 神经性疾病合并吞咽障碍患者，可有言语问题、认知障碍、痴呆、心理迟钝，有可能影响到沟通能力。

误吸

由于气管和食管毗邻，固体食物、流质、口咽分泌物都可通过声门进入气道。大部分正常人会偶尔出现误吸的情况，但可通过咳嗽反射将其排出。吞咽障碍患者，由于吞咽生理机制受损，误吸比较常见和频繁，导致脱水、营养不良、肺部感染的发生率增高，同时进食愉悦的良好心理状态也会受影响，从而降低日常生活质量。

吸入性肺炎

固体或流质口咽分泌物急性或慢性误吸，及胃内容物反流都会导致吸入性肺炎。治疗吸入性肺炎的费用非常高，同时也会增加患者的住院天数，增加患者的致残率，导致患者在住院期间出现更差的营养状况。吸入性肺炎可导致严重后果，需引起高度重视。

脱水

脱水指身体组织内缺乏足够的水和电解质来维持健康。即使是正常人，入量不够都会导致脱水。对于神经损伤的患者，进食固体或流质易导致误吸，会给患者带来进食的恐惧感，减少进食量，导致脱水。反之，脱水也会影响吞咽功能。例如，口腔内缺乏足够的唾液时，咀嚼更困难，食物不容易形成食团，分离成散在的微粒，需要多次吞咽。

营养不良

卒中后吞咽障碍是营养不良的独立危险因素，卒中后伴发的吞咽障碍可以增加患者各种感染的发生率、卒中复发率和病死率，是导致卒中后不良结局的重要意义；吞咽障碍和营养不良关系密切，吞咽障碍明显影响患者的营养状况，营养不良又可通过神经肌肉功能障碍加重吞咽障碍。

心理和社会交往障碍

吞咽障碍会限制患者社会化的程度，导致患者日常生活方式发生剧烈改变。对于误吸呛咳的恐惧与伴随的不安感会导致患者沮丧与逐渐的社会孤立，进食不再令人愉悦，仅仅是获取营养的手段。进食时需要特殊准备提供帮助，特殊的膳食补充剂长期使用价格不菲，也会产生额外的经济负担。

出现以下情况请就医：

• 不能进食、体重明显减轻、明显的营养不良。

• 伴有喉咙疼痛、声音嘶哑等。

• 有口咽部占位性病变如喉癌、咽癌。

• 若出现呛咳和咳嗽，频率是多少？

• 有中枢神经系统疾病或脑卒中史吗？

• 出现吞咽障碍多长时间了？

• 是否做过相关的检查？

• 是否有什么其他症状？(如肺部感染、体重减轻等)

吞咽造影检查

吞咽造影检查可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析，通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同阶段情况进行评估，也能对舌、软腭、咽喉的解剖结构和食团的运送过程进行观察。这种检查不仅可以显示咽快速活动的动态细节，对研究吞咽障碍的机制和原因具有重要价值。被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准”。

喉镜吞咽检查

随着内镜技术的广泛应用，应用软管喉内镜做吞咽功能检查已成为常规的方法。该方法不仅能够直接观察鼻、鼻咽、口咽、下咽和喉部的病变，而且可以在基本自然的状态下观察声道、咽喉部吞咽道的变化，以及与吞咽、发音、呼吸的关系。

胃镜检查

可明确食管及胃部病变。

功能磁共振成像检查

可用于研究吞咽功能的神经基础，如皮质吞咽中枢的部位、自主吞咽与反射性吞咽的中枢机制等。此项检查可反映正常控制下，吞咽的功能性神经定位，损伤后大脑皮层中枢对控制的重建。

CT检查

CT具有很好的密度分辨率，可以清晰地观察到双侧会厌、梨状隐窝、口腔、咽腔、喉腔及食管的结构和病变情况，还可以清晰地观察到上述结构周围的情况，对器质性病变具有良好的诊断价值。

反复唾液试验

被检查者原则上应采用坐姿，若患者卧床则采用放松体位，检查者将手指放在患者的喉结及舌骨处，让其尽量快速反复吞咽，喉结节和舌骨随着吞咽运动，越过手指，向前上方移动再复位，确认这种上下运动，下降时刻即为吞咽完成时刻；观察在30秒内患者吞咽次数和活动度，口腔干燥时可在舌面注1ml水，高龄患者30秒内完成3次即可。若30秒内不能完成3次以上的吞咽，就可以断定他的随意吞咽功能有问题。

饮水试验

患者取坐位，先用茶匙试验喝水，试两三口，如无问题，嘱患者像平常一样喝下30ml温水，观察和记录饮水时间和呛咳情况。

• 通过临床表现，即患者在进食时可出现进食延迟，有梗阻感，喉咙痛、声嘶、食物反流等可初步判断为为吞咽障碍。

• 结合病史、体检、吞咽造影检查、CT检查、胃镜等可判断吞咽障碍的病因。

吞咽障碍诊断明确，一般无需进行鉴别。

• 对卧床患者，一般取躯干呈30°度仰卧位，头部前屈，偏瘫侧肩部以枕垫起，家属位于患者健侧，食物不易从口中漏出，利于食物向舌部运送，减少逆流和误咽。

• 对尚能下床者，取坐直头稍前屈位，身体亦可倾向健侧30°，使舌骨肌的张力增高，喉上抬，食物容易进入食道。

• 如果头部能转向瘫痪侧80°，此时健侧咽部扩大，便于食物进入，以防止误吸。

药物治疗

血管紧张素转换酶抑制剂

血管紧张素抑制剂可减少吸入性肺炎的发生率，可能与增加P物质的产生有关，P物质广泛存在于咽、喉、气管上皮和舌咽神经、喉上神经，对于吞咽的外周调节意义重大。P物质缺失导致吞咽反射延迟和咽运送食物时间延长，外源性应用P物质可强化吞咽反射，用水、辣椒素或其他物质局部刺激咽可能导致P物质的释放，诱发吞咽。

质子泵抑制剂

胃、食管反流可导致吞咽困难，对这类患者应该实行防反流方案，一方面是进食行为调整。另一方面可应用抑酸类药物，如质子泵抑制剂，可辅以增加胃排空的药物。

毛果芸香碱

口腔干燥阻碍食团的润滑和食团的运送，不利于口腔黏膜和牙齿健康以及防范食管的反流，导致食团的残留，增加误吸的风险。应少用引起口腔干燥的物品如许多药物、漱口水和含酒精的牙膏，保持口腔卫生，应用促进腺体分泌的药物如毛果芸香碱。

手术治疗

经皮内镜下胃造瘘术

经皮内镜下胃造瘘术是一种通过胃镜介导放置胃造瘘管进行肠内营养或胃肠减压且无需外科手术的内镜微创手术，首选于不能经口进食但需要长期供给营养的患者，已广泛应用于临床工作。目前最常用的方法是拉出法，被认为是比较安全和有效的方法。

经皮内镜下胃空肠吻合术

对于不能耐受胃内营养，出现恶心、呕吐、大量胃潴留或胃轻瘫的患者，将面临误吸及吸入性肺炎的风险。对于这部分患者可选择经皮内镜下胃空肠吻合术，可达到供给肠内营养和减轻胃潴留的目的。

改善声门关闭的手术

喉是功能高度分化的器官，声带的位置和声门关闭的调节在吞咽功能扮演着重要角色。当神经肌肉功能出现紊乱或局部病变或手术损伤喉运动神经时，可出现不同程度的误吸。

球囊扩张术

初步研究显示，对于环咽肌失弛缓，环咽肌切开术、球囊扩张术、吞咽扩张装置，舌喉复合体提升手术均有一定效果。

喉悬吊、口底重建及会厌成形术

适应于口底肿瘤广泛切除口底肌肉，下颌骨保留者；声门上癌切除了喉口括约肌影响声门闭合、损伤喉感觉神经或喉下垂者。禁忌证为口咽区恶性肿瘤广泛切除，包括全舌、半下颌骨或咽壁的大部分者；不能行声门上喉部分切除术者。

吞咽障碍患者需要接受规范的膳食营养管理，以便降低吞咽障碍患者经口进食难度、尽早实现经口进食，改善患者营养状况，减轻吞咽时的残留和预防误吸、减少和(或)缩短管饲喂养的比例和时间。

• 根据患者饮食特点及吞咽障碍的程度，选择易被患者接受的食物。如患者不能食肉或其他固体物，采用最易吞咽的食物，如菜泥、果冻、蛋羹、浓汤。对昏睡、嗜睡吞咽能力中度以下者，给予易于吞咽的流质饮食，由营养师将主食中配以鲜牛奶、蔬菜汁和果汁等。

• 根据患者具体情况决定患者在何种姿势下进食、进食的一口量有多少、选择何种吞咽方法才能更有效地防止误咽、减少残留、顺利进食。

目前对老年吞咽障碍患者的干预在本质上均是补偿性的，补偿的方法包括体位调节、放慢进食速度、限制食团大小、适应环境。

体位调节

促进安全吞咽的一般体位应为正体位进食，患者采取躯干坐姿、颈部直立或采取低头姿势，这一姿势还可帮助预防早期食物溢出和气管打开的可能性，并可减少鼻腔回流的几率。

注意口腔卫生

不良的口腔卫生是肺炎、唾液误吸的危险因素，应鼓励患者一天数次进行口腔清洁并定期检查牙齿。此外，推荐使用一些缓解口腔干燥和不含酒精的口腔护理产品。

密切关注患者吞咽障碍所致营养不良及体重变化情况，进行相应的营养评估，以及观察患者是否有水电解质紊乱等。

• 吞咽障碍的患者多同时伴有不同程度的肢体偏瘫、失语或语言不清等，易出现烦躁、易怒和抑郁情绪，有的拒绝进食。所以，在进行饮食训练时应针对不同患者的性格特点、文化程度和社会阅历等进行有的放矢的心理疏导。

• 做好患者及家属的思想工作，使患者理解吞咽机理，掌握训练方法，鼓励病人增强康复的信心，积极主动配合训练。

吞咽障碍的临床表现很典型，但有些患者即使食物进入气管，仍然一点症状也没有，称为隐性误吸或无症状性误吸。临床上必须高度警惕患者发生隐性误吸。隐性误吸的原因是食物、液体或唾液渗透到声门下未引发咳嗽。隐性误吸在吞咽困难患者中可高达40%，而临床上很难确认。如果患者有气管切开，有肺炎病史，咳嗽无力或无咳嗽，进食后声音湿润嘶哑，出现低热等症状应注意有隐性误吸的可能。

吞咽障碍多由具体的疾病引起，症状本身无较好的预防措施。