敌敌畏中毒在临床较为常见，据WHO估计每年全球有数百万人发生急性有机磷农药中毒，其中约20万人死亡，且大多数发生在发展中国家。我国每年发生的中毒病例中急性有机磷农药中毒占20～50%，病死率3～40%。

• 敌敌畏中毒起病急、进展快，及时、规范的干预及救治可明显降低其死亡率。但迄今国内尚无统一的诊疗方案或指南，各级医院急诊医师对敌敌畏中毒诊治缺乏统一认识和应有的规范。尤其在院前和基层医院，由于该病的救治技术薄弱，漏诊、误诊或由于得不到早期规范诊治等，导致患者死亡之事常有发生。
  

• 该病的救治主要包括早期积极的胃肠道净化排毒、特效解毒药物与血液净化技术的应用、对症支持治疗及并发症防治等综合治疗。
  

• 敌敌畏中毒发病时间与毒物种类、剂量、侵入途径以及机体状态(如空腹或进餐)等密切相关。口服中毒在10分钟至2小时发病，吸入者在数分钟至半小时内发病，皮肤吸收者2~6小时发病。

该症状一般不由疾病因素导致。

生活性中毒

主要由于误服、故意吞服，或饮用被敌敌畏污染的水源、食品，滥用敌敌畏治疗皮肤病、驱虫等，而引起中毒。

使用中毒

在使用过程中，施药人员因药液污染皮肤，或湿透衣服由皮肤吸收，或吸入空气中敌敌畏造成的中毒。

生产中毒

主要在敌敌畏精制、出料和包装过程中防护不到位，或因生产设备密闭不严造成化学物泄漏，或在事故抢修过程中敌敌畏污染手、皮肤、吸入呼吸道引起的中毒。

轻度中毒

有头晕、头痛、恶心、呕吐、多汗、胸闷、视力模糊、无力、瞳孔缩小症状。

中度中毒

有肌纤维颤动、瞳孔明显缩小、轻度呼吸困难、流涎、腹痛、步态蹒跚，意识清楚。

重度中毒

出现昏迷、肺水肿、呼吸麻痹、脑水肿。具体还需结合检验全血酯酶活性的水平进一步确定。常合并多个器官功能衰竭，预后极差，死亡率极高。

典型的中毒症状包括呼出气大蒜味、瞳孔缩小即针尖样瞳孔、大汗、流涎、气道分泌物增多、肌纤维颤动及意识障碍等。

毒覃碱样症状

为中毒后最早出现的症状，主要是副交感神经末梢过度兴奋，表现为平滑肌痉挛和腺体分泌增加。平滑肌痉挛表现为瞳孔缩小、胸闷、气短、呼吸困难，恶心、呕吐、腹痛、腹泻。括约肌松弛表现为大小便失禁。腺体分泌增加表现为大汗、流泪和流涎。气道分泌物明显增多表现为咳嗽、气促，双肺有干性或湿性啰音，严重者发生肺水肿。

烟碱样症状

主要由乙酰胆碱在横纹肌神经肌肉接头处蓄积过多所致，主要表现为肌纤维颤动(面、眼睑、舌、四肢和全身骨骼肌肌束震颤)，甚至全身肌肉强直性痉挛，也可出现肌力减退或瘫痪，严重者因呼吸肌麻痹可引起呼吸衰竭。交感神经节后交感神经纤维末梢释放儿茶酚胺，可表现为血压增高和心律失常。

中枢神经系统症状

早期可表现出头晕、头痛、疲乏、无力等症状，随后出现烦躁不安、谵妄、运动失调、言语不清、惊厥、抽搐，严重者可出现昏迷、中枢性呼吸循环功能衰竭。

IMS

在敌敌畏中毒后1～4天，个别7天后出现的以曲颈肌、四肢近端肌肉、第3~7和第9~12对脑神经所支配的部分肌肉以及呼吸肌麻痹为特征性临床表现的综合征。患者可表现为转颈、耸肩、抬头、咀嚼无力，睁眼、张口、四肢抬举困难，腱反射减弱或消失，不伴感觉障碍。严重者出现呼吸肌麻痹，表现为胸闷、气短、呼吸困难，迅速出现呼吸衰竭，如无呼吸支持很快死亡。

有机磷迟发性神经病

少数患者在急性中毒症状消失后1个月左右出现感觉及运动型多发神经病，主要累及肢体末端，出现进行性肢体麻木、无力，呈迟缓性麻痹，表现为肢体末端烧灼、疼痛、麻木及下肢无力，严重者呈足下垂及腕下垂，四肢肌肉萎缩。

反跳

反跳是指敌敌畏中毒患者经积极抢救治疗，临床症状好转后数天至一周病情突然急剧恶化，再次出现敌敌畏中毒症状。其原因可能与皮肤、毛发、胃肠道或误吸入气道内残留的有机磷毒物继续被吸收或解毒剂减量、停用过早有关。

多脏器损害

心脏损害

与有机磷对心脏的直接毒性作用和间接毒性作用有关，可能与缺氧、干扰心肌细胞膜离子通道、血流动力学异常、炎症等作用相关，个别患者可因此猝死。

肺损害

早期肺水肿主要是由于乙酰胆碱堆积引起的M效应，使腺体分泌增加，大量分泌物积聚于肺泡内而引起。此外，有机磷及其在肺内氧化产物对肺毛细血管及间质产生直接损害作用，使肺毛细血管通透性增强，渗出增加，导致肺水肿。

肝、肾损害

敌敌畏及其代谢产物对肝细胞有直接损伤作用，可致肝细胞水肿、变性、坏死，并对肝微粒体酶有抑制作用，部分患者可出现不同程度肝功能异常，并有发生急性爆发性肝功能衰竭可能。通常经过积极治疗后，肝功能异常可很快恢复。肾脏损害大多表现轻微，主要以血尿、蛋白尿为主，少数患者有一过性肾功能损害，急性肾功能衰竭则少见，且多数肾功能损害为可逆性。

血液系统损害

敌敌畏尚有溶血作用，可发生急性溶血，但临床相对少见，其症状常被其他临床表现所掩蔽。

局部损害

部分患者接触敌敌畏后可发生过敏性皮炎，严重者可出现剥脱性皮炎。消化道损害可表现为化学性炎症甚至黏膜糜烂，严重者出现消化道出血。眼部污染时可出现结膜充血、接触性结膜炎。

• 有敌敌畏接触史后出现不适应立即就医。
  

• 出现呼出气大蒜味、瞳孔缩小即针尖样瞳孔、大汗、流涎、气道分泌物增多、肌纤维颤动及意识障碍等症状应立即就医，呼叫救护车。

• 是否有敌敌畏接触史？(如自服、误服、皮肤涂抹、喷洒农污染皮肤、呼吸道吸入等)
  

• 接触毒物多久？
  

• 接触毒物的量？
  

• 在家是否做过其他处理？
  

• 需要提供残留毒物证据，毒物是否还在？
  

• 患者年龄？
  

• 是否有其他疾病？

全血胆碱酯酶活力

可反映敌敌畏对血液中胆碱酯酶活力的破坏及中毒严重程度。动态观察全血胆碱酯酶活力恢复情况，对于指导治疗具有重要意义。

毒物检测

患者血、尿、粪便或胃内容物中可检测到有机磷或其特异性代谢产物成分，有机磷的动态血药浓度检测有助于敌敌畏中毒的病情评估及治疗。然而，绝大多数敌敌畏中毒通过病史、临床表现及胆碱酯酶活力即可确诊，同时由于技术条件的限制，此项技术在临床上并未被广泛应用。但是对于群体中毒、民事或刑事案件等特殊事件，必要时应行毒物检测以明确。

非特异性指标

非特异性指标的检测可以作为敌敌畏中毒脏器功能状况及病情判断的辅助指标，临床诊疗过程中可选用。

病史

明确的敌敌畏接触史，有自服、误服，皮肤涂抹外用，喷洒农药污染皮肤，呼吸道吸入等接触史，最好要求家属提供残留的农药瓶等直接证据，可初步考虑为敌敌畏中毒。

临床表现及体格检查

具备或不完全具备胆碱能危象和非胆碱酯酶抑制的毒性表现，进一步明确敌敌畏中毒的诊断。

辅助检查

胆碱酯酶活力明显降低，血、尿、粪便或胃内容物中检测到有机磷或其特异性代谢产物成分，可确诊敌敌畏中毒。

氨基甲酸酯类杀虫剂

与敌敌畏中毒临床症状体征相似，胆碱酯酶活力也明显下降，与有机磷抑制胆碱酯酶不同的是其作用快、恢复快。依据毒物接触史及毒物检测结果可明确诊断。

其他类型杀虫剂

多数杀虫剂无典型的胆碱能危象表现，胆碱酯酶活力正常。依据毒物接触史、临床表现及实验室检查一般不难鉴别。

• 让患者脱离中毒环境，衣物、皮肤等被敌敌畏污染者，脱去污染的衣物，用肥皂水清洗污染的皮肤、毛发。敌敌畏污染的皮肤、毛发等尚未清洗或清洗不彻底者，应彻底清洗，以终止与毒物的接触，避免毒物继续经皮肤黏膜吸收。眼部接触者应立即用清水或生理盐水冲洗。
  

• 现场急救，在现场环境安全，患者脱离中毒环境后，应初步评估患者生命体征，维持生命体征稳定，呼吸、心跳停止者立即行心肺复苏术。

经消化道接触者，应尽快予以洗胃、吸附等肠道去污措施

洗胃与催吐

洗胃应在中毒后尽早进行，早期、彻底的洗胃是抢救成功的关键。而催吐仅在不具备洗胃条件时进行，不主张药物催吐。当无法立刻明确患者中毒药物的种类时，临床救治中多应用清水洗胃。但是，除非有明确的证据显示胃内尚有大量有机磷残留，否则不主张反复洗胃。洗胃与催吐前应严格把握适应证与禁忌证，并注意防止并发症。

吸附剂

洗胃后可予以活性炭增强肠道毒物清除效果，需注意的是肠梗阻是给予活性炭治疗的禁忌证。

导泻

一般在催吐或洗胃后，常用导泻药物有硫酸钠、硫酸镁、20%甘露醇或复方聚乙二醇电解质散，可口服或经胃管注入。

解毒剂

复能剂

使用原则为早期、足量、足疗程。目前常用的药物有氯磷定、碘解磷定、双复磷、双解磷和甲磺磷定等。由于氯磷定具有使用简单、安全、高效等优点，因此临床上大多推荐使用氯磷定，氯磷定一般宜肌肉注射，也可静脉缓慢注射。

抗胆碱能药

使用原则为早期、适量、反复、个体化，直至毒蕈碱样症状明显好转或达到阿托品化后维持。抗胆碱能药主要包括阿托品、盐酸戊乙奎醚。

血液净化

对重度AOPP患者可在解毒剂及综合治疗的同时尽早给予血液净化治疗。在实施血液净化治疗前要严格把握血液净化治疗的指征，在实施期间要密切观察患者中毒症状，及时调整解毒剂用量。

脂肪乳剂

动物实验发现，脂肪乳剂联合碘解磷定和阿托品治疗，可以减轻急性有机磷中毒导致的肺损伤、预防外周型呼吸肌麻痹、保护肾脏、减轻有机磷中毒所致的肝损伤。但20%脂肪乳剂在临床治疗敌敌畏中毒中的治疗价值尚缺乏循证学依据，仍需进一步研究。

输血治疗

输注新鲜血浆和全血理论上可中和血液中游离有机磷，有助于提升血浆胆碱酯酶活力，但临床上同样缺乏循证医学证据。

并发症的治疗

IMS

IMS目前尚无特效治疗方法，早期识别，正确、及时的高级生命支持如监测、机械通气等是救治成功的关键。

迟发周围神经病变

尚无特效的治疗方法，早期、及时应用糖皮质激素、维生素B族以及神经生长因子，中药调理，并配合针灸、理疗及肢体功能训练，可有助于神经功能恢复。

反跳

可重新按胆碱能危象处理，及时寻找可能的诱因，阻断有机磷农药的再吸收的途径为治疗的关键。

全身及脏器功能支持治疗

氧疗

建议患者常规吸氧，中毒性脑病是高压氧的指征。

呼吸功能支持

呼吸功能衰竭为该病常见的致死原因之一，应及时识别并予以呼吸功能支持，包括高级气道的建立及机械通气。

营养支持

胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食，开始可为流食，病情好转后逐步过渡至正常饮食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，肠内外营养治疗遵循相关共识和指南。

防治感染

患者一般无需抗感染治疗，在存在感染相关证据时合理抗感染治疗。

脏器功能支持

该病常合并肝功能、肾功能损害，部分患者可能会出现多脏器功能衰竭综合征，因此，在救治过程中应严密监测患者脏器功能情况，同时予以对症治疗。

胃肠功能良好的患者鼓励尽早进食，开始可为流食，病情好转后逐步过渡至正常饮食。合并消化道出血或胰腺炎的患者要禁食，肠内外营养治疗遵循相关共识和指南。

敌敌畏中毒患者，如昏迷病人在生活上进行相应的护理，预防吸入性肺炎、口腔感染、坠积性肺炎、褥疮等。

• 对于昏迷患者，仰卧时头要偏向一侧，以防止分泌物吸人呼吸道造成吸入性肺炎。每日进行口腔护理2～3次，张口呼吸者，以湿纱布盖住口鼻，以防发生口腔感染等。
  

• 有假牙者应取掉，有痰液者应随时吸痰，舌后坠者可用舌钳拉出。并且随时观察患者的呼吸变化，注意有无窒息、呼吸困难及呼吸中枢衰竭的表现，如有变化立即通知医生。
  

• 昏迷患者应每2小时翻身拍背1次，并按摩骨突压部，定时更换床单，保持清洁干燥，并及时处理大小便，防止褥疮及坠积性肺炎的发生。
  

• 对于昏迷患者，还应加强眼睛的护理，每天用生理盐水棉球洗眼，使患者眼睑保持于闭合状态或用湿盐水与眼罩遮眼，并按时涂眼膏。以防止角膜干燥、角膜炎、角膜溃疡等。

中、重度敌敌畏中毒及有潜在恶化风险的轻度中毒患者要常规监测血压、心电、血氧饱和度，并尽早收住ICU治疗。治疗过程中应密切观察患者呼吸及循环情况，及时建立高级气道并实施机械通气。动态监测血常规、肝功能、肾功能、胆碱酯酶、血气分析及心电图等检查的变化情况，动态评估患者病情。注意严密观察患者并发症发生情况，一旦出现抬头无力，转颈、耸肩困难、四肢近端肌力减弱等肌力减退现象，需警惕IMS的发生。

患者情绪不稳定、焦虑、悲观甚至绝望，采取的措施是对神志清、条件允许的患者由家属陪伴。鼓励患者树立生活的信心，提高认识，改变患者消极心理状态，增强患者的生活勇气。为患者提供安全和舒适的环境，保持房间温度、湿度适宜，安静无噪音，保持温馨和谐。

• 婴幼儿和心血管系统功能不稳定者慎用导泻药，对于肾功能不全者需要检测血镁浓度，以免高镁血症对神经及呼吸的抑制。
  

• 出院需综合患者全身状况及实验室检查综合而定，一般符合以下几点可出院：①临床症状、体征消失，停药2~3天后无复发；②精神、食欲正常；③全血胆碱酯酶活力达50～60%以上或血浆胆碱酯酶活力接近正常而不再下降；④无心脏、肝脏、肾脏、胰腺等脏器的严重并发症存在。

敌敌畏中毒的预防包括彻底清洗毒物污染物品、禁食污染的食品；哺乳期妇女、儿童应避免近距离接触敌敌畏等。

• 被药物污染的用具和包装品必须彻底清洗后才能移作他用，最好废弃不用。
  

• 喷洒药物的人员务必按照规定，严格执行用药注意事项。
  

• 哺乳期妇女尽可能不参加接触有敌敌畏的工作。
  

• 已接触者，哺乳前应脱换衣帽，做好清洗工作，再接触婴儿。
  

• 喷洒过有敌敌畏的瓜果须经过规定时间后方可采食。
  

• 禁食被敌敌畏毒死的禽、畜、水产品。
  

• 室内有小婴儿居住者，在用敌敌畏消灭室内蚊、蝇时，须将小儿及其食具移离。
  

• 决不能将敌敌畏涂洒于小儿头皮、衣服、被褥以消灭虱、蚤。
  

• 教育小儿勿至正在喷洒或喷洒过农药不久的田间玩耍。