儿童细菌性脑膜炎是儿科常见的急性中枢神经系统感染性疾病，是儿童感染性疾病中病死率较高的疾病之一，临床特征为发热、抽搐、颅内压增高、脑膜刺激征及脑脊液改变，具有起病急、进展快、病死率及致残率高等特点。治疗以抗菌药物治疗和对症支持治疗为主，多数患儿预后较好，但部分患儿尽管积极治疗，仍遗留永久性神经系统后遗症。

儿童细菌性脑膜炎主要病因为细菌感染，较常见的病原菌为肺炎链球菌、B族溶血性链球菌和大肠埃希菌等，可通过血液传播、组织感染、直接感染传播本病，好发于婴幼儿、机体免疫低下、免疫缺陷和先天性解剖结构缺陷的儿童，外伤等因素可也诱发本病。

细菌感染

其主要致病菌包括大肠埃希菌等革兰氏阴性杆菌、B族链球菌(GBS)、单核细胞增多性李斯特菌、脑膜炎球菌(脑膜炎奈瑟菌)；＜3个月婴儿以革兰氏阴性杆菌(如大肠埃希菌和铜绿假单胞菌等)和金黄色葡萄球菌多见，而早期新生儿，大肠埃希菌、GBS和其他革兰氏阴性杆菌是常见致病菌，其中GBS常见于足月儿，大肠埃希菌常见于早产儿；3个月～3岁婴幼儿以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见，学龄前和学龄期儿童以脑膜炎双球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和金黄色葡萄球菌多见。

贫血、营养不良

贫血与营养不良的儿童免疫力低下，容易感染细菌，从而导致儿童细菌性脑膜炎。

外伤

头部受外伤，伤口与环境接触，细菌容易入侵伤口，感染人体，从而诱导儿童细菌性脑膜炎的发生。

感染

近期有呼吸道或邻近器官(耳道和鼻窦)的感染，可增加临近中枢神经系统感染的可能性，从而诱导儿童细菌性脑膜炎的发生。

儿童细菌性脑膜炎的发生与年龄相关，多发生在5岁以内，尤其是婴幼儿。2006~2009年，中国疾病预防控制中心牵头对我国4省近2000万人的流行病学调查数据显示，人群总体发病率为(1.84~2.93)/100000，5岁以下儿童发病率为(6.95~22.3)/100000。

血液传播

最常见的途径是通过血流，即菌血症抵达脑膜微血管。当儿童免疫防御功能降低时，细菌通过血-脑屏障到达脑膜。致病菌大多由上呼吸道入侵血流，新生儿的皮肤、胃肠道黏膜或脐部也常是感染的侵入门户。

组织感染

邻近组织器官感染，如中耳炎、乳突炎等扩散波及脑膜。

直接感染

与颅腔存在直接通道，如颅骨骨折、神经外科手术、皮肤窦道或脑脊膜膨出，细菌可因此直接进入蛛网膜下腔。

婴幼儿

婴幼儿好发，儿童细菌性脑膜炎可能与其免疫系统未成熟、血脑屏障功能尚不完善有关。

先天性解剖结构缺陷者

如皮毛窦、脑脊液耳漏或鼻漏患者，细菌容易进入颅内引起感染，从而导致儿童细菌性脑膜炎。

免疫缺陷者

机体免疫功能低下或血-脑屏障功能受损更易发生感染，免疫缺陷患儿可发生表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌和铜绿假单孢菌等条件致病菌感染。

感染中毒及急性脑功能障碍症状

包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍。随病情加重，患儿逐渐从精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。约30％的患儿有反复的全身或局限性惊厥发作。

颅内压增高表现

包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满与张力増高、头围増大等。合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重及瞳孔不等大等体征。

脑膜刺激征

以颈项强直最常见，其他如Kernig征(克尼格氏征)和Brudzinski征(布鲁金斯氏征)阳性。

部分患者有局灶性神经功能损害症状，如偏瘫、失语等；部分患者有皮疹、瘀斑和紫癜，是脑膜炎奈瑟菌感染所致。

硬膜下积液或积脓

硬膜下积液的发生机制尚未阐明，可能与血管通透性增加、硬脑膜与脑组织浅静脉炎性栓塞、蛛网膜颗粒炎症及脑脊液吸收障碍等有关。凡患儿经有效抗生素治疗48~72小时脑脊液有好转，但体温不退或体温下降后再升高或一般症状好转后又出现意识障碍、惊厥、前囟隆起、头围增大、颅压增高等症状，甚至进行性加重者，首先应怀疑本症可能性。

抗利尿激素异常分泌综合征

炎症刺激神经垂体致抗利尿激素过量分泌，引起低钠血症和血浆低渗透压，可能加剧脑水肿，致惊厥和意识障碍加重，或直接因低钠血症引起惊厥发作。

癫痫发作

儿童细菌性脑膜炎患者中，25%~50%的患儿出现急性症状性癫痫发作，其中约30%的患儿可出现癫痫持续状态，通常在起病7天内出现。发生急性症状性癫痫的危险因素包括出现意识障碍、年龄＜2岁、头颅MRI异常、肺炎链球菌性脑膜炎。

脑积水

儿童细菌性脑膜炎所致脑积水发生率较高，可见于5%~6%的儿童细菌性脑膜炎，是脑脊液在脑室系统循环过程中流动受阻所致的脑室系统扩张，被称为脑膜炎后脑积水或感染后脑积水，主要临床表现为颅内压增高和头围进行性增大。

听力减退或丧失

感音神经性听力障碍是最常见的并发症，发展中国家的发生率(9.4%~25%)明显高于发达国家(1.9%~4.2%)，单双侧均可发生，以双侧多见，一般为永久性、不可逆。

脑室管膜炎

脑室管膜炎是儿童细菌性脑膜炎最严重的并发症，发生率为0.2%~1%，是造成预后不良的重要原因，病死率高达58%，主要发生于被延误治疗的婴儿。

脑血管并发症

儿童细菌性脑膜炎急性期可出现脑梗死、颅内出血和静脉窦血栓等脑血管并发症，脑梗死的发生率为8%~27%，其他脑血管并发症在儿童细菌性脑膜炎中的发病率不详。

当患儿出现发热、寒战、乏力、剧烈头痛、精神状态和意识改变等症状时要及时到小儿内科就诊，通过脑脊液检查，结合感染中毒貌、颅内压增高症状和脑膜刺激征表现可对本病进行诊断，但要注意儿童细菌性脑膜炎要与病毒性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎等疾病相鉴别诊断。

• 儿童，特别是先天性解剖结构缺陷者，一旦体检出现脑膜刺激征的体征都需要在医生的指导下进一步检查。

• 发现发热、精神状态和意识改变、头痛、呕吐、惊厥发作、心动过缓、呼吸困难、皮疹、瘀斑和紫癜等症状，高度怀疑儿童细菌性脑膜炎时，应及时就医。

• 已经确诊儿童细菌性脑膜炎的患者，若出现听力减退或丧失、偏瘫、失语、意识障碍甚至昏迷等，应立即就医。

• 大多患儿优先考虑去儿科就诊。

• 若患者出现其他严重不适反应或并发症，如失语、意识障碍甚至昏迷等，应立即前往急诊科就诊。

• 目前都有什么症状？(如发热、头痛、呕吐、惊厥发作等)

• 既往有无其他的病史？(如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎)

• 近期有无头部外伤史？

• 是否进行过颅骨骨折、神经外科手术？

• 患儿抵抗力如何？是否有免疫缺陷？

体格检查

可能存在前囟隆起及颈项强直、克尼格征、布鲁津斯基征等脑膜刺激征表现。

脑脊液检查

脑脊液检查是儿童细菌性脑膜炎的主要诊断依据。

脑脊液常规生化检查

细菌性脑膜炎的典型脑脊液变化为外观浑浊，压力增高，蛋白升高，糖低或脑脊液与外周血糖比值下降。白细胞计数增多，常高于1000×10^6/L，但也可低于100×10^6/L，分类以多核细胞占优势。病程早期或使用抗菌药物治疗后脑脊液可呈不典型改变。

脑脊液病原菌培养

未经抗菌药物治疗患儿脑脊液培养阳性率为70%~85%，但腰椎穿刺前已经接受抗菌药物治疗者，阳性率明显降低。

脑脊液涂片

脑脊液涂片是一种快速病原诊断方法，脑脊液离心后取沉渣镜检，有助提高阳性率，可以判别革兰阳性与阴性菌、球菌与杆菌。

脑脊液聚合酶链式反应检查

脑脊液聚合酶链式反应检测技术受抗菌药物治疗的影响相对较小、检查耗时短，尤其适用于腰椎穿刺前使用了抗菌药物的患儿，但检测时需特别注意除外污染菌和皮肤定植菌的存在。

脑脊液高通量测序检查

脑脊液高通量测序能捕捉到常规检验方法难以发现的细菌以及其他少见病原体，可能成为一项重要的病原体辅助检测手段，但其阳性率、假阳性率和假阴性率仍有待大样本研究证实。

外周血培养

血培养对于确定细菌性脑膜炎致病菌和筛选敏感抗菌药物有重要意义。如果检查前使用了抗菌药物，总体阳性率可显著下降。

血常规检查

外周血白细胞计数增高、分类以多核细胞为主，有助于儿童细菌性脑膜炎的诊断。

外周血炎性标志物

C反应蛋白和降钙素原水平明显升高有助于区分细菌性与病毒性脑膜炎。

颅脑CT

有助于了解颅内病变情况，发现并发症。

颅脑MRI

同颅脑CT一样，有助于了解颅内病变情况，发现并发症，且颅脑MRI检查分辨率较高，对于脑灰质和白质也能够清晰的区别，可显示出颅脑CT检查显示不出的小软化灶及脱水壳病变。

脊髓MRI

有助于明确是否合并其他基础疾病，如脑脊液鼻漏及耳漏、局部窦道、骨质破坏、中耳胆脂瘤、脊髓内胆脂瘤合并感染等。

早期诊断是保证患儿获得早期治疗的前提，凡急性发热起病，并伴有反复惊厥、意识障碍或颅内压增高表现的婴幼儿，均应注意本病的可能性，应进一步依靠脑脊液检查确立诊断。然而，对有明显颅压增高者，应先适当降低颅内压后再行腰椎穿刺，以防腰椎穿刺后发生脑疝。

婴幼儿患者和经不规则治疗者临床表现常不典型，后者的脑脊液改变也可不明显，病原学检查往住阴性，诊断时应仔细询问病史和详细进行体格检查，结合脑脊液中病原的特异性免疫学检査及治疗后病情转变，综合分析后确立诊断。

病毒性脑膜炎

病毒性脑炎为病毒感染引起的脑膜急性炎症性疾病，以儿童多见，主要表现为发热、头痛以及脑膜刺激征。临床表现与儿童细菌性脑膜炎类似，二者需通过脑脊液检查进行鉴别。病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000x10^6/L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。而儿童细菌性脑膜炎脑脊液白细胞计数增多，常高于1000×10^6/L，且细菌涂片或细菌培养常可检出病原菌。

隐球菌性脑膜炎

隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞计数通常低500x10^6/L，以淋巴细胞为主，而儿童细菌性脑膜炎脑脊液白细胞计数增多，常高于1000×10^6/L，二者可予以鉴别，且隐球菌性脑膜炎墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原，可明确诊断。

自身免疫性脑炎

自身免疫性脑炎是体内产生了“攻击”自身脑组织的特异性抗体而导致的疾病产生，主要表现为认知障碍、精神行为异常即急性或亚急性起病的癫痫发作，儿童细菌性脑膜炎也可以出现抽搐和精神症状，二者通过临床表现难以鉴别，可通过脑脊液检查相鉴别，自身免疫性脑炎脑脊液自身免疫性抗体检测呈阳性，细菌涂片和细菌培养则为阴性，而儿童细菌性脑膜炎患儿脑脊液自身免疫性抗体检测呈阴性，细菌涂片和细菌培养常可检出病原菌。

无菌性脑炎

无菌性脑膜炎是由除细菌或真菌以外的致病因子所致的脑膜炎症，主要表现为发热、头痛以及脑膜刺激征症状。临床表现与儿童细菌性脑膜炎类似，二者难以鉴别，而无菌性脑炎的脑脊液检查结果为脑脊液透明、糖及氯化物正常，涂片及细菌培养阴性，儿童细菌性脑膜炎则相反，脑脊液外观浑浊、糖低或脑脊液与外周血糖比值下降，涂片及细菌培养常可检出病原菌。

儿童细菌性脑膜炎患儿的治疗，当致病菌不明时主要为经验性抗菌药物治疗以及对症支持治疗为主，结合临床疗效建议至少治疗2周，一旦得到脑脊液革兰染色或培养结果，应根据病原体药敏结果结合经验治疗效果调整抗菌药物。

• 急性期严密监测生命体征，定期观察患儿意识、瞳孔和呼吸节律改变，并及时处理颅内高压，预防脑疝发生。

• 及时控制惊厥发作，并防止再发。

• 监测并维持体内水、电解质、血浆渗透压和酸碱平衡。对有抗利尿激素异常分泌综合征表现者，积极控制脑膜炎的同时，适当限制液体入量，对低钠血症症状严重者酌情补充钠盐。

抗生素治疗

用药原则

化脓性脑膜炎预后较差，应力求用药24小时内杀灭脑脊液中的致病菌，故应选择对病原菌敏感且能较高浓度透过血脑屏障的药物。急性期要静脉用药，做到用药早、剂量足和疗程够。

病原菌明确前的抗生素选择

对于脑脊液检查已经完成，而细菌尚未确定的临床诊断为细菌性脑膜炎的患儿，包括院外不规则治疗者。应该先采用覆盖最可能病原菌的经验性抗生素治疗。在生后2～3周的早期新生儿，推荐氨苄西林加头孢噻肟，对于晚期新生儿，推荐万古霉素加头孢噻肟或者头孢他啶；对于生后1个月以上的患儿，推荐万古霉素加一种三代头孢霉素(头孢曲松或者头孢噻肟)为初始治疗方案。对于存在穿通伤、神经外科手术后或者做完脑脊液分流术等基础疾病因素的细菌性脑膜炎，经验性治疗推荐万古霉素加头孢他啶或头孢吡肟或者美罗培南，而对于基底骨折的患者推荐万古霉素加头孢曲松或者头孢噻肟。

病原菌明确后的抗生素选择

• 如有药物敏感性试验结果，应该优先根据此结果选择抗生素。

• 肺炎链球菌：由于目前半数以上的肺炎链球菌对青霉素耐药，故应继续按上述病原菌未明确方案选药。仅当药物敏感试验提示致病菌对青霉素敏感，可改用青霉素。

• 脑膜炎球菌：与肺炎链球菌不同，目前该菌大多数对青霉素依然敏感，故首先选用。少数耐青霉素者需选用上述第三代头孢菌素。

• 流感嗜血杆菌：对敏感菌株可用氨苄西林。耐药者使用上述第三代头孢菌素联合美罗培南或选用氯霉素。

• B族链球菌(GBS)：一般对青霉素和氨苄西林敏感。青霉素或氨苄西林联合1种三代头孢菌素，疗程14～21天。

• 革兰氏阴性肠道菌：氨苄西林联合广谱头孢(头孢噻肟或者头孢他啶)。

• 其他：致病菌为金黄色葡萄球菌者应参照药物敏感试验选用萘夫西林、万古霉素或利福平等。革兰氏阴性杆菌者除上述第三代头孢菌素外，可加用氨苄西林或美罗培南。

抗生素疗程

对肺炎链球菌和流感嗜血杄菌脑膜炎，其抗生素疗程应是静脉滴注有效抗生素10～14天，脑膜炎球菌者7天，金黄色葡萄球菌和革兰氏阴性杆菌脑膜炎应21天以上。若有并发症或经过不规则治疗的患者，还应适当延长疗程。

肾上腺皮质激素

细菌释放大量内毒素，可能促进细胞因子介导的炎症反应，加重脑水肿和中性粒细胞浸润，使病情加重。抗生素迅速杀死致病菌后，内毒素释放尤为严重，此时使用肾上腺皮质激素不仅可抑制多种炎症因子的产生，还可降低血管通透性，减轻脑水肿和颅内高压，常用地塞米松。皮质激素有稳定血-脑屏障的作用，因而减少了脑脊液中抗生素的浓度，必须强调在首剂抗生素应用的同时使用地塞米松。对新生儿非常规应用皮质激素。

本病一般无需进行手术治疗。

并发症治疗

硬膜下积液

少量积液无须处理，如积液量较大引起颅压增高时，应行硬膜下穿刺放出积液，放液量每次、每侧不超过15ml。有的患儿需反复多次穿刺，大多数患儿积液逐渐减少而治愈。个别迁延不愈者需外科手术引流。

脑室管膜炎

进行侧脑室穿刺引流以缓解症状，同时，针对病原菌结合用药安全性，选择适宜抗生素脑室内注入。

脑积水

主要依赖手术治疗，包括正中孔粘连松解、导水管扩张和脑脊液分流术。

本病大部分患儿能治愈，部分患儿会复发或出现神经后遗症，少部分患儿会死亡。

本病一般不会影响患者的自然寿命，但本病有一定的致死风险。

儿童细菌性脑膜炎治愈后的部分患儿会遗留神经后遗症，主要为局灶性神经功能缺损、听力丧失、认知障碍、癫痫、语言障碍和精神发育迟滞等。

儿童细菌性脑膜炎治疗结束后1、3、6、12个月需复查耳声发射，进行听力筛查，避免迟发性感音神经性听力损伤。

儿童细菌性脑膜炎患儿的饮食需保证其摄入足够热量，按患儿热量需要制定饮食计划，给于高热量、高蛋白、高维生素、清淡、易消化的流质或半流质饮食。不能进食者给于鼻饲，少量多餐，以减轻胃的饱胀感，防止呕吐发生。注意食物的调配，可增加患儿食欲。频繁呕吐不能进食者，应注意观察呕吐情况并静脉输液，维持水、电解质平衡。监测患儿每日热量摄入量，及时给予适当调整。

儿童细菌性脑膜炎患儿在生活上需进行相应的护理，注意患儿衣物等的日常清洁，严格遵医嘱用药及定期复诊，防止疾病复发及并发症的发生，改善预后。

高热的护理

保持病室安静、空气新鲜。应绝对卧床休息。每4小时测体温1次，并观察热型及伴随症状。鼓励患儿多饮水。必要时静脉补液。出汗后应及时更衣，注意保暖。体温超过38.5℃时，及时给予物理降温或药物降温，以减少大脑氧的消耗，防止高热惊厥，并记录降温效果。

日常生活护理

协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等生活护理。做好口腔护理，呕吐后帮助患儿漱口，保持口腔清洁，及时清除呕吐物减少不良刺激。做好皮肤护理，及时清除大小便，保持臀部干燥，必要时使用气垫等抗压力器材，预防压疮的发生。注意患儿安全，患儿躁动不安或惊时防止其坠床及舌咬伤。

儿童细菌性脑膜炎患儿治疗后应监测患者的恢复情况，复诊时间遵医嘱，如果出现相关症状或并发症，应及时就医。

家长要对患儿给予安慰、关心和爱护，使其接受疾病的事实，增加其战胜疾病的信心。

目前细菌性脑膜炎没有明确的停药指征，现有的停药建议大多基于临床经验，患者需严格遵医嘱用药，切勿擅自停药或更改剂量，标准抗菌药物疗程结束后遵医嘱复诊，在医生的指导下停药，因为儿童细菌性脑膜炎易复发，并且并发症的发生率较高，因此停药后仍需注意密切随访有无复发和并发症的发生。

儿童细菌性脑膜炎多因细菌感染导致，好发于抵抗力低下的儿童，平时预防应做好对儿童的保护，适当锻炼，更重要的是疫苗的接种。

• 推荐适龄儿童常规接种肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎奈瑟菌疫苗，特别是有脑脊液漏、脾切除、低丙种球蛋白血症的患儿。

• 本病好发于冬春季，在好发季节注意做好对儿童的保护。

• 平时应适当进行户外锻炼，增强身体抵抗力。