细菌性心内膜炎是指因细菌循血行途径引起的心内膜、心瓣膜或邻近大动脉内膜的感染并伴有赘生物的形成。常系在原有心血管病变基础上发生细菌感染。常见的致病菌是链球菌、葡萄球菌及肠球菌。主要表现发热、畏寒、头晕、肌肉疼痛、皮肤黏膜损害等症状。经过规范治疗，可有效改善患者预后。

细菌性心内膜炎按照发病的缓急，可以分为以下两类：

急性细菌性心内膜炎

急性细菌性心内膜炎中毒症状比较明显，病情进展迅速，数天至数周后可以引起瓣膜破坏，感染迁移比较多见，病原体主要为金黄色葡萄球菌。

亚急性细菌性心内膜炎

中毒症状比较轻，病程数周至数月，感染迁移比较少见，病原体以草绿色链球菌多见，肠球菌其次。

细菌性心内膜炎根据感染的性质可以分为以下两类：

自体瓣膜细菌性心内膜炎

链球菌和葡萄球菌是引起自体瓣膜细菌性心内膜炎的主要病原微生物。急性者以金黄色葡萄球菌多见，亚急性者以草绿色链球菌最常见。

人工瓣膜细菌性心内膜炎

是一种累及人工瓣膜及其周围组织的病原微生物感染性疾病，发生与瓣膜置换后一年内成为早期人工瓣膜细菌性心内膜炎，发生于一年后称为晚期人工瓣膜细菌性心内膜炎。早期的致病菌为葡萄球菌和革兰阴性杆菌，晚期的致病菌是葡萄球菌、链球菌和肠球菌。

细菌性心内膜炎的主要病因为病原微生物的感染，好发于有心脏瓣膜疾病者，此疾病无明显诱发因素。

• 由细菌直接侵袭心内膜而引起的炎症性疾病。病变特点是在心瓣膜表面形成含有细菌的疣赘物(血栓)。常见的致病菌有金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、肠球菌等。细菌通过释放内、外毒素使心内膜损伤引发炎症。

• 其他少见的致病菌还包括革兰阴性需氧菌和HACEK菌群，即嗜血杆菌属(H)、放线菌属(A)、人心杆菌属(C)、啮蚀艾肯菌属(E)、金氏杆菌属(K)。

细菌性心内膜炎无明显诱发因素。

本病目前无准确的流行病学数据。

本病好发于有心脏瓣膜疾病者，易在细菌感染的情况下引起细菌性心内膜炎。

发热

发热是细菌性心内膜炎最常见的症状，几乎所有病人都有发热。亚急性细菌性心内膜炎患者可有全身不适、乏力、食欲缺乏、体重减轻等非特异性症状。可有弛张热，一般体温小于39℃，午后和晚上温度较高，部分病人热型不典型。

贫血

较为常见，尤其鉴于亚急性细菌性心内膜炎患者，有苍白无力和多汗、头晕、四肢乏力。多为轻中度贫血，晚期病人有重度贫血。

栓塞

由于心内膜赘生物疏松而易脱落，因此常易产生身体各部位血管的栓塞。几乎有一半以上的细菌性心内膜炎病例会有栓塞表现。眼底检查可显示典型的罗特斑，中心苍白的视网膜出血或者更常见的火焰状出血，斑点最常见于眼结膜。全身任何部位可见成簇的瘀点，常见部位有颊黏膜、上颚和四肢。手指和脚趾甲床下出现的裂片型出血是栓子栓塞远端毛细血管所致。

部分病人还可有其他部位损害：

• 指和趾甲下线状出血。

• Roth斑，为视网膜的卵四形出血斑,其中心呈白色，多见于亚急性感染。

• Osler结节，为指和趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节，较常见于亚急性者。

• Janeway损害，为手掌和足底处直径1~4mm的无痛性出血红斑，主要见于急性病人。引起这些周围体征的原因可能是微血管炎或微栓塞。

• 急性细菌性心内膜炎为严重的心脏疾患之一，处理不当可危及患者生命。亚急性细菌性心内膜炎缓慢发生并持续数周到数月。

• 少量细菌入血可能不会立即出现症状(菌血症)，但菌血症可能逐渐发展成败血症，后者是一种严重的血液感染，典型的症状包括高热、畏寒、颤抖和低血压。败血症患者发生心内膜炎的危险性更高。

如有心脏基础疾病，出现发热、乏力等症状，应及时就医，进行体格检查、血液培养、尿液检查、血液检查等，明确细菌性心内膜炎的诊断。需要和其他类型的感染性心内膜炎相鉴别。

患者如有心脏基础疾病，在出现发热、乏力、体重减轻、皮肤黏膜损害等症状后，应及时就医。

• 大多数患者优先考虑心内科就诊。

• 当患者出现休克昏迷、血压下降、心前区剧烈疼痛、咳粉红色泡沫痰时，考虑急诊科就诊。

• 当内科治疗无效，需要采用手术治疗时，考虑心外科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 今年多大了？

• 目前都有什么症状？(如发热、关节肌肉疼痛、头晕、乏力)

• 症状持续多久了？

• 是否有心脏瓣膜疾病？

• 身上是否有留置导管？

• 是否有静脉注射毒品？

• 是否做过心脏手术？

• 近期是否患过口腔疾病？

• 近期是否有牙科手术治疗？

• 是否有长期接受血液透析病史？

• 是否安装人工瓣膜？

体格检查

了解病人是否有心脏杂音，判断心脏瓣膜受损情况。检查患者皮肤黏膜是否出现瘀点瘀斑、视网膜是否出现血斑、脚趾手指是否出现痛性结、手掌和足底是否出现无痛性出血斑等。

尿液检查

常有镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。

血液检查

亚急性细菌性心内膜炎患者呈现正色素性正细胞性贫血，白细胞计数正常或者轻度升高，分类计数轻度核左移。急性细菌性心内膜炎患者常有白细胞计数增高和明显核左移。红细胞沉降率几乎均增高，C反应蛋白增高提示机体感染。

类风湿因子

了解患者是否存在风湿免疫系统疾病。当患者类风湿因子阳性时，患者的细菌性心内膜炎发生可能与自身免疫性疾病有关。

免疫学检查

25%的病人有高丙种球蛋白血症，80%的病人出现循环免疫复合物。血清补体降低常见于弥漫性肾小球肾炎。

血培养

是诊断菌血症和细菌性心内膜炎最重要的方法。近期未接受过抗生素治疗的病人血培养阳性率高达95%以上，其中90%以上的病人阳性结果获自入院第一日采取的标本。培养结果也可以指导用药。

超声心动图

可以了解患者心脏结构、心脏功能、瓣膜结构与功能等。如果超声心动图发现赘生物、瓣周并发症，支持细菌性心内膜炎的证据。

心电图

可以看见急性心肌梗死或者房室、室内传导阻滞，后者提示主动脉瓣环或者室间隔脓肿。

X线检查

肺部多处小片状浸润阴影提示脓毒性肺栓塞所导致肺炎。左心衰竭时有肺瘀血或者肺水肿征。主动脉细菌性动脉瘤可以看见主动脉增宽。

CT

CT扫描有助于脑梗死、脑脓肿、出血的诊断。

病理学检查

可以了解患者是否有赘生物、心内脓肿。可以证实赘生物的性质和成分。

牙科检查

有助于了解患者是否存在口腔感染如牙髓炎、髓后脓肿、牙周炎症等。

• 典型的细菌性心内膜炎临床症状有发热、全身不适、乏力、皮肤黏膜苍白、肌肉关节疼痛、皮肤黏膜下瘀斑瘀点、视网膜出现血斑、脚趾或手指出现豌豆大的红色或紫色痛性结节、手掌和足底出现无痛性出血斑等，可以初步诊断为感染性心内膜炎。

• 结合病史、体格检查、临床表现、尿液检查发现有蛋白尿、血液检查发现有正色素正细胞贫血、红细胞沉降系数以及C反应蛋白增高、血液培养出病原微生物、超声心动图发现有赘生物等，可以明确诊断为细菌性心内膜炎。

其他类型的感染性心内膜炎

包括真菌、病毒、立克次体感染性心内膜炎，常见的临床症状有发热、肌肉关节疼痛、皮肤黏膜出现瘀斑等，症状与细菌性心内膜炎相似。可以通过血培养进行鉴别诊断。

细菌性心内膜炎主要的治疗方式有药物治疗和手术治疗，常见的药物有青霉素、阿莫西林、万古霉素、庆大霉素等。

抗生素治疗

自体瓣膜细菌性心内膜炎轻症患者可选用青霉素、阿莫西林或者氨苄西林联和庆大霉素。青霉素过敏者可用头孢曲松。

• 当病原体为葡萄球菌时，可以选用万古霉素+庆大霉素+利福平。

• 当病原微生物为链球菌时，可以选用青霉素、头孢曲松、庆大霉素、万古霉素、替考拉宁等。

• 当病原微生物为革兰阴性杆菌时：应该选用哌拉西林联合庆大霉素或者妥布霉素。

抗血栓药物

细菌性心内膜炎容易引起血栓形成，因此应该选用抗血栓药物，能够抑制血小板的聚集、降低血液粘度。常用的药物有肝素、华法林、阿司匹林等。

单独内科治疗常常无法痊愈，特别是对人工瓣膜感染性心内膜炎患者。有相当部分的患者，手术取出感染的瓣膜或清除生物可以大大提高其生存率。手术治疗的指征包括中到重度充血性心力衰竭、瓣膜周围或心肌脓肿、1处以上的全身性栓塞、耐药细菌感染、感染不能控制。临床中常用的手术方式包括瓣膜修复术和瓣膜置换术。

• 伴有心律失常者可酌情给予抗心律失常药物。

• 抗凝治疗应慎重处理，除非发生大块肺梗死，应禁忌使用肝素抗凝，因可增加致死性脑出血危险性；如有使用华法林的明确指征(如已置换机械瓣)，应调整剂量；尽量停用或不用抗凝剂，尤其患者已出现中枢神经系统症状；必须行抗凝治疗时，选用静脉或口服给药，避免肌内注射造成的局部血肿。

轻症细菌性心内膜炎通过早期规范治疗一般可以治愈，重症的细菌性心内膜炎，通过有效治疗可以减少并发症以及减少心内膜炎复发，提高患者的生存质量。

细菌性心内膜炎患者如果得不到及时治疗，出现多种并发症如心肌梗死、神经系统并发症等，可以威胁患者生命，影响自然寿命。

如果瓣膜遭到破坏，瓣膜发生钙化，可以遗留瓣膜关闭不全、瓣膜狭窄等后遗症。患者主要表现为活动耐力下降、心悸、呼吸困难、活动后出现气促等症状。

细菌性心内膜炎的患者需要谨遵医嘱，1~3个月到医院复查一次。主要复查项目有超声心动图、血细胞沉降率、C反应蛋白等，了解心脏的功能结构、机体是否还存在感染等。

细菌性心内膜炎患者无特殊饮食调理，营养丰富均衡，避免辛辣刺激食物和高油高盐饮食即可。

细菌性心内膜炎术后患者应该充分休息，避免剧烈运动，谨遵医嘱按疗程服用药物，了解各种药物的常见副作用。

• 细菌性心内膜炎患者术后应该充分卧床休息、避免剧烈运动，待伤口恢复后，再做适当锻炼。

• 谨遵医嘱按疗程服用药物，抗生素治疗的疗程一定要足，切记不可以自行停药。如果出现相关副作用，立即告诉医生。常见副作用有皮肤出现荨麻疹、食欲减退、胃肠道恶心呕吐等反应。

• 有意识地放松心情，保证轻松愉悦的情绪，避免情绪起伏过大。

细菌性心内膜炎患者应该密切关注自己的病情变化，每天为自己测量体温，并且记录、观察皮肤黏膜瘀点、瘀斑是否消失是否增多，手指脚趾的痛性结节是否消失，手掌和足底的出血班是否消失等，贫血症状如皮肤黏膜苍白、头晕、乏力等症状是否加重。

有心脏瓣膜基础疾病的人群，在日常生活中应该十分注意自己的口腔卫生。在日常生活中应该做到勤刷牙、生理盐水漱口，进行口腔治疗时告诉医生自己心脏瓣膜病史，预防性的使用抗生素。

细菌性心内膜炎的预防重点在于预防引起细菌感染的高危因素，加强锻炼，提高身体素质，增强免疫力。

对于有心脏瓣膜基础疾病的人群出现发热，头晕乏力，皮肤、黏膜出现瘀斑，应该早期到医院进行筛查，主要筛查项目有血培养、超声心动图检查、血常规检查等。

• 长期透析患者或者长期留置留置针患者，应该注意做好消毒工作，预防病原微生物感染。

• 吸毒人群应该积极到禁毒所禁毒，预防引起感染。

• 有心脏瓣膜基础疾病患者、接受外科手术或牙科治疗的患者，可以预防性的使用抗生素。

• 对于老年人群应该适当锻炼，增强身体素质，提高免疫能力。