心绞痛是因冠状动脉供血不足、心肌暂时性缺血、缺氧引起的发作性胸骨后压榨性疼痛或憋闷感。在临床上一般分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛三种类型。稳定型心绞痛的发作频率、持续时间相对稳定，常由体力活动或情绪激动引起；，不稳定型心绞痛胸痛比平时更剧烈，持续时间更长，发作更频繁，在休息时也可发生；变异型心绞痛多由冠状动脉痉挛引起，发作与活动无关，常在夜间或休息时发作。

根据发病机制不同，分为稳定型心绞痛、不稳定型心绞痛和变异型心绞痛。

稳定型心绞痛

常发生于劳力负荷增加时，持续数分钟，休息或用硝酸醋制剂后疼痛消失。疼痛发作的程度、频度、持续时间、性质及诱发因素在数个月内无明显变化。

不稳定型心绞痛

心绞痛与稳定型心绞痛相似，但它的疼痛程度更重，持续时间更长。

变异型心绞痛

变异型心绞痛多发生于休息时，常呈周期性，在午夜或清晨多见，也可发生于午休。

心绞痛多是由冠状动脉供血不足、心肌缺血与缺氧引起，但是不同类型发病机制及引发因素有些许不同。

稳定型心绞痛

当冠脉狭窄或部分闭塞时，血流量减少，对心肌的供血量相对比较固定，在休息时尚能维持供需平衡。在劳力、情绪激动、饱食、受寒等情况下，心脏负荷突然增加，使心率增快、心肌张力和心肌收缩力增加而致心肌氧耗量增加，存在狭窄冠状动脉的供血却不能相应地增加以满足心肌对血液的需求时，即可引起心绞痛。

不稳定型心绞痛

不稳定粥样斑块破裂或糜烂基础上血小板聚集、并发血栓形成、冠状动痉挛收缩、微血管栓塞导致急性或亚急性心肌供氧的减少和缺血加重。虽然也可因劳力负荷诱发，但劳力负荷中止后胸痛并不能缓解。

变异型心绞痛

冠状动脉一过性痉挛是变异型心绞痛发作的主要病因。诱发冠状动脉痉挛的原因包括神经因素、体液因素、内皮功能及血小板前列腺素系统等。变异型心致痛可能是多种诱因相互作用的结果。

• 劳力、情绪激动、暴饮暴食、寒冷、感染、甲亢、心动过速等均可诱发心绞痛。

• 吸烟、喝酒和吸毒因素易诱发变异型心绞痛。

心绞痛的发病率较高，多见于45~65岁的人群，且男女发病率略有差异，据临床研究调查显示，女性患病率为5%~7%，男性患病率为4%~7%。

• 40岁以上男性，绝经后女性。

• 长期吸烟者。

• 有其他基础病，如糖尿病、高血压、高血脂患者。

• 有冠心病家族史者。

稳定型心绞痛

疼痛部位主要在胸骨体之后，可波及心前区，手掌大小范围，也可横贯前胸，界限不清。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。胸痛常是压迫、发闷或紧缩性的，也可有烧灼感，但不像针刺或刀扎样的锐性痛，偶伴濒死感。有些患者仅觉胸闷不适而非胸痛。发作时患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。绞痛一般持续数分钟至十余分钟，多为3~5钟，一般不超过半小时。一般在停止原来诱发症状的活动后即可缓解，舌下含用硝酸甘油等药物后能在几分钟内缓解。

不稳定型心绞痛

胸部不适的性质与典型的稳定型心绞痛相似，通常程度更重，持续时间更长，可达数十分钟，胸痛在休息时也可发生。常规休息或舌下含服硝酸甘油只能暂时甚至不能完全缓解症状。

变异型心绞痛

心绞痛多发生于休息和一般活动时，发作常呈周期性，几乎都在同一时段发生，尤以后半夜、清晨多见，午休时亦可有发作。疼痛发作持续时间短则几十秒、长可达20~30分钟，相对而言短暂发作更常见。发作时舌下含硝酸甘油或硝苯地平可缓解发作。

发作时可伴有胸闷、乏力、  出汗、恶心、呕吐、心悸或呼吸困难等症状。

心律失常

引起变异型心绞痛的冠状动脉痉挛可导致包括心室颤动在内的各种严重心律失常。

心肌梗死

患者的心肌缺血情况加重后可能引发心肌梗死。

心力衰竭

心肌长期供血不足可能造成心脏功能障碍，发生心衰。

患者如发生胸痛，建议在家属陪同下就医，如无家属陪同，或已采取相应处理措施仍不能缓解，需尽快拨打120就医。

• 患者出现不明原因的胸痛或左肩、左臂放射痛，不论症状有无及时缓解，均应及时就医。

• 患者如发生持续性胸痛，含服硝酸甘油后疼痛仍然没有缓解，就要立即拨打急救电话，立即就医。

如果患者突发任何措施都不能缓解的严重心绞痛，建议到急诊科就诊。其他心绞痛患者如近期发生胸痛、胸闷等症状，可到心血管内科就诊。

• 出现胸痛多长时间了？每次持续多长时间？

• 一般什么情况下胸痛会加重？

• 自己有没有什么措施或体位能让胸痛暂时缓解？

• 疼痛是什么性质的？发作时还有没有其他症状？

• 以前是否有心脏病史？

实验室检查

血糖、血脂、血压检查可了解冠心病危险因素；胸痛明显者需查血清心肌损伤标志物，包括心肌肌钙蛋白、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白。

心电图检查

• 心电图检查是一项经常使用的无创性诊断方法。静息心电图在正常范围内者，也可能有陈旧性心肌梗死。

• 心电图负荷试验：最常用的是运动负荷试验，试验有一定比例的假阳性和假阴性，单纯运动心电图阳性或阴性结果不能作为诊断或排除冠心病的依据。

• 心电图连续动态监测：将出现异常心电图表现的时间与患者的活动和症状相对照，有助于心绞痛的诊断，也可检出无痛性心肌缺血。

影像学检查

多层螺旋CT冠状动脉成像(CTA)

进行冠状动脉二维或三维重建，可用于判断冠脉管腔狭窄程度和管壁钙化情况，对判断管壁内斑块分布范围和性质也有一定意义。

超声心动图

多数稳定型心绞痛患者静息时超声心动图检查无异常，有陈旧性心肌梗死者或严重心肌缺血者，二维超声心动图可探测到坏死区或缺血区心室壁的运动异常。运动或药物负荷超声心动图检查可以评价负荷状态下的心肌灌注情况。超声心动图还有助于发现其他需鉴别的疾病，如梗阻性肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄等。

放射性核素检查

通过心肌显像分析，可明确心肌缺血区及评估心肌活力。

有创性检查

• 冠脉动脉造影（CAG）：为有创性检查手段，目前仍是诊断冠心病的“金标准”，一般可发现狭窄性病变并估计其程度。

• 冠脉内超声显像、冠脉内光学相干断层显像、冠脉血流储备分数测定以及最新的定量冠脉血流分数等也可用于冠心病的诊断井有助于指导介入治疗。

根据典型心绞痛的发作特点，结合年龄和存在冠心病危险因素，以及心绞痛发作时心电图检查可见ST-T改变，症状消失后心电图ST-T改变亦逐渐恢复，可初步诊断；冠状动脉CTA显示冠脉狭窄，结合胸痛症状即可建立诊断；冠脉造影可确诊。

X综合征

多见于女性，心电图负荷试验常呈阳性，但冠脉造影无狭窄病变且无冠脉痉挛证据，而心绞痛通常有狭窄病变及冠脉痉挛。

肋间神经痛

疼痛常累及1~2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，沿神经行径处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛；而心绞痛是发作性疼痛，多为胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区、上肢、下颌咽喉部。

心脏神经官能症

患者常诉胸痛，但为短暂（几秒钟）的刺痛或持久（几小时）的隐痛，患者常喜欢不时地吸一大口气或作叹息性呼吸。胸痛部位多在左胸乳房下心尖部附近或经常变动，症状多于疲劳后出现，含硝酸甘油无效；而心绞痛的典型症状是发作性疼痛，多为胸骨后压榨性疼痛，可放射至心前区、上肢、下颌咽喉部，多在劳累、受凉、饱食时出现。

心绞痛的治疗主要包括药物保守治疗和手术治疗。稳定型心绞痛可以通过生活方式干预和药物治疗控制症状；不稳定型心绞痛治疗包括抗缺血治疗、抗血栓治疗和根据危险度分层进行有创治疗；变异型心绞痛的初发期治疗以药物治疗为主，旨在迅速缓解痉挛发作，降低急性心肌梗死的发生率。

稳定型心绞痛

发作时立刻休息，一般患者在停止活动后症状即逐渐消失，缓解期宜尽量避免各种诱发因素。

不稳定心绞痛

应立即卧床休息，消除紧张情绪和顾虑，保持环境安静，可以应用小剂 的镇静剂和抗焦虑药物。对于有发钳、呼吸困难或其他高危表现患者，给予吸氧、监测血氧饱和度，同时积极处理可能引起心肌耗氧量增加的疾病。

变异型心绞痛

改善生活方式，初期发作时尽快应用相关药物缓解症状。

胸痛发作时应立刻休息，舌下含服硝酸甘油等制剂。

药物是治疗心绞痛最基本、最重要的方式，可缓解急性发作，提高患者的生活质量，但需要根据疾病类型选择合适药物治疗，心绞痛突然发作时，一般首选硝酸甘油、硝酸异山梨酯或速效救心丸。

稳定型心绞痛

改善缺血、减轻症状的药物

如美托洛尔等β受体拮抗剂、普利或沙坦类的RAAS系统抑制剂、单硝酸异山梨酯等硝酸酯类药、硝苯地平等钙通道阻滞剂以及曲美他嗪、尼可地尔等。

预防心肌梗死，改善预后的药物

如阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等抗血小板药，降低LDL-C的他汀类药物。

不稳定型心绞痛

除应用β受体拮抗剂、硝酸脂类药、钙通道阻滞剂等，还需应用阿司匹林等抗血小板药物，应在抗血小板治疗基础上常规接受抗凝治疗，根据治疗策略以及缺血、出血事件风险选择不同药物。常用的抗凝药包括普通肝素、低分子量肝素、磺达肝葵钠和比伐卢定。

变异型心绞痛

初发期口服硝酸甘油，还可应用地尔硫卓等钙通道阻滞剂预防痉挛发作。经过药物治疗，基本上可很快控制心绞痛发作。

• 经皮冠状动脉介入治疗（PCI) :PCI 是指一组经皮介入技术，与内科保守疗法相比，PCI 术能使患者的生活质量提高（活动耐量增加），但是心肌梗死的发生和死亡率无显著差异。

• 冠状动脉旁路移植术（CABG) : CABG 通过取患者自身的大隐静脉作为旁路移植材料，改善病变冠状动脉分布心肌的血流供应。适用于冠状动脉多支血管病变(尤其是合并糖尿病的患者)、复杂冠状动脉左主干病变以及不适合介入治疗的患者等。

心绞痛暂不能完全治愈，并且有发生急性心肌梗死的风险。

心绞痛患者经过系统治疗后，一般不会影响自然寿命。

心绞痛患者应定期复诊，防止粥样硬化病情进展，预防心肌梗死。

心绞痛患者应坚持清淡饮食的原则，优先选择低盐、低脂饮食，并尽可能食用一些易消化的食物。

• 采用少吃多餐的进食方式，清淡饮食，控制好钠盐的摄入，每日食盐的摄入量应控制在6克以下。

• 多吃新鲜水果和蔬菜，避免便秘；多吃一些富含钾、钙和镁，含钠低的食物，如土豆、芋头、茄子、莴笋、冬瓜等。

• 忌吃高油脂的食物，如肥肉、猪油、牛油、羊油；慎饮浓茶以及咖啡。

心绞痛患者应养成良好的生活习惯，规律作息，避免一切引起疾病加重的因素，病情进入稳定期后可根据具体情况适当运动。

• 戒烟酒，吸烟饮酒均会增加动脉粥样硬化的风险，因此需戒烟戒酒。

• 保持生活规律，对于劳累引起的心绞痛，则应注意休息，劳逸结合。

• 术后几天需根据病情卧床休息，病情稳定期可适度运动。

• 患者家属可遵医嘱观察患者胸痛频率及程度，如较之前更频繁、更严重，需及时告知医生。

• 患者应注意服药后如有其他不良反应出现，可及时咨询医生是否需要调整方案。

患者应注意随身携带硝酸甘油，心绞痛发作时，立即停下休息，及时舌下含服，能迅速起效,减轻症状，如不能缓解立即就医。

心绞痛的预防关键是预防冠心病的发生，可从饮食、运动、生活习惯多方面共同着手，同时提高冠心病筛查意识，对心绞痛的预防有积极作用。

高血压、糖尿病、高脂血症、肥胖、吸烟以及具有家族史的高危人群，应定期进行筛查。

• 控制血压、血脂，戒烟，肥胖者还应控制饮食，有糖尿病患者需进行糖尿病治疗。

• 规律体检，尤其是老年患者，应每年体检一次，便与早期发现、控制疾病。

• 规律作息，保证充足的睡眠，避免熬夜，坚持适量运动，保持乐观情绪，避免情绪大幅度波动。