糖尿病性神经病是糖尿病最常见的微血管慢性并发症之一，病变可累及颅神经、中枢神经和周围神经、脊髓神经根。周围神经病变最多见，又称为慢性远端对称性感觉、运动性多发性神经病，临床上更为常见。部分糖尿病患者在诊断时已存在糖尿病神经病变，却常被漏诊，需引起注意。

全身性对称性多发性神经病

急性感觉性

本病较为少见。

慢性感觉运动性

较为常见，约占80%左右，起病隐匿，与血糖控制不良无明显关系。病变常呈进行性发展。

自主神经性

自主神经病变可影响全身多个系统，包括心血管系统、胃肠道系统、泌尿生殖系统、排汗系统和代谢系统。

局灶性及多灶性神经病

颅经性

最常见的是动眼神经瘫痪，典型表现是突然发病的眼肌瘫痪，其他如面神经、展神经、三叉神经麻痹及听力障碍等较少见。

胸腰神经根神经病

可能和缺血性微血管炎有关。

单个肢体神经

发病机制较为复杂，与神经受压迫（如糖尿病足、糖尿病性腕管综合征、僵硬性关节病等）、神经血管闭塞等有关。

近端运动性（肌萎缩）

急性近端运动神经病变常突然发病，以一侧大腿严重疼痛为多见，糖代谢控制往往不良，一些患者双侧远端运动神经同时发病，伴迅速进展的肌无力与肌萎缩。

合并慢性炎性脱髓鞘性周围神经病。

糖尿病性神经病是与糖尿病相关的神经损伤疾病，近些年的研究表明，糖尿病神经病变发病主要与高血糖引起的代谢紊乱、营养神经微血管损伤、神经营养障碍导致发生脱髓鞘损伤或神经髓鞘变性、氧化应激及自身免疫因素等有关。

代谢紊乱

糖代谢异常

主要包括高糖毒性，慢性高血糖是糖尿病神经病发生的主要原因。高血糖在众多发病机制中起主导作用，高血糖及其后发的一系列代谢紊乱直接或间接作用于神经组织而引起神经病变。高血糖可致蛋白质与葡萄糖结合，形成糖基化终产物，当其发生于血管壁时可导致血管壁增厚与管腔狭窄。

脂代谢异常

导致扩血管的物质（前列腺素）生成减少，出现缺血缺氧性神经损害。

血管损伤

营养神经的微血管处于高凝状态，动脉变细、静脉扩张、血管基底膜增厚、管腔狭窄。多普勒或荧光血管造影证实，糖尿病性神经病患者神经内的血流和氧张力降低。MRI检查发现神经水肿，考虑血管舒张障碍，局部血流灌注不足，造成神经组织的髓鞘结构或功能损伤。

氧化应激

糖尿病状态下，活性氧的产生及氧化应激水平升高，同时机体抗氧化防御能力下降，最终导致细胞死亡或凋亡。过量的活性氧通过多种通路促使糖尿病并发症的发生。

神经营养障碍

神经生长因子如IGF-1、IGF-2和神经营养素来源于神经纤维支配的细胞，通过调节核酸和蛋白质的代谢，促进神经结构蛋白质的合成，对神经生长发育及保护有重要意义。血糖增高时，神经生长因子的合成受抑制，导致神经营养障碍和再生受损。

自身免疫因素

糖尿病性神经病患者血液中存在抗运动神经和感觉神经的自身抗体，抗体可在腓肠肌不同成分中沉积。

血糖波动

长期血糖高水平

长期血糖处于较高的水平，高糖毒性可能会导致神经功能受损。

反复低血糖发作

高血糖直接或间接导致神经病变，但低血糖同样可引起神经损害。在糖尿病治疗过程中或在2型糖尿病早期，可因各种原因发生低血糖症，如反复发作，将加重神经病变的病情或加速其发展。

神经功能退化

患者营养状况较差，胰腺功能减退，血糖控制不稳定，忽高忽低，更易产生神经病变。

• 约超过11%的患者在确诊糖尿病的同时，已经存在明显的糖尿病神经病变。

• 糖尿病病程在5~10年以上的患者中，71%的男性和51%的女性已经存在明显的临床期糖尿病神经病变。

• 美国病程15~20年的糖尿病患者，有临床症状的周围神经病变患病率估计在30%~50%。

• 病程较长的糖尿病患者。

• 老年患者。

急性感觉神经病

少见，常发生在代谢控制较差的时期，如糖尿病酮症酸中毒或血糖控制变化较大时，主要临床表现为感觉症状极为严重，并且夜间明显加重。

慢性感觉运动性神经病变

此为糖尿病神经病变中最常见的类型，超过半数的患者可能有症状。最常见的是烧灼样疼痛、电击样或针刺样感觉、感觉麻木和感觉过敏、皮肤蚁走感。典型的神经性疼痛常在夜间加重，症状最常出现在足部和下肢，一些患者可累及手部，呈手套、袜套样分布。也有近半数的患者无症状，只是在检查中发现，容易漏诊。同时常存在外周自主神经病变功能紊乱的体征，如皮肤干燥、皮温低等。

局灶性及多灶性神经病

单神经病

起病较突然，表现为受累神经所支配区域的疼痛、感觉麻木、感觉减退，甚至感觉消失和运动性无力。

颅神经病变

较少见，其中动眼神经受累占比最大，表现为复视、眼睑下垂、眼肌麻痹，但瞳孔对光反射正常。脑神经病变发生的机制可能为微血管梗死，其常可在数月后自行缓解。

糖尿病多神经根病

是以单根或多根神经根分布区内的剧烈疼痛为特征，可伴有运动性无力。肋间或躯干神经根病可导致胸部或腹部疼痛。腰神经丛或股神经受累可导致股部或髋部疼痛，并可伴有髋部屈肌或伸肌的肌无力，糖尿病多神经根病通常为自限性疾病，可于半年到一年缓解。

糖尿病性肌萎缩

常见于年长的2型糖尿病患者，临床表现为严重神经性疼痛，单侧或双侧的肌肉无力及近端股部肌肉的萎缩。

自主神经病变

• 心血管自主神经病变最主要也危害最大，可导致静息状态下心动过速和直立性低血压，体位变化时未伴有相应的心率反应，有时可导致猝死。

• 胃肠道功能紊乱最明显的胃肠道表现是胃排空延迟（胃轻瘫）和肠道功能性改变（便秘或腹泻）。胃轻瘫常伴随食欲减退、恶心、呕吐、早饱感和腹胀。

• 泌尿生殖器功能障碍包括膀胱病变、勃起功能障碍和女性性功能障碍，膀胱病变症状包括排尿不尽、排尿不畅、排尿次数减少、尿失禁和反复尿路感染等。

• 交感神经功能紊乱可表现为上肢多汗，下肢无汗，足部无汗能促进足部皮肤的干裂，增加足部溃疡的发生率。

对于糖尿病性神经病，需要尽早干预，以控制疾病的进展。这样可改善症状，提高患者生活质量，也对减少不良事件的发生有着至关重要的作用。治疗越早，花费越少，远期预后越好。

• 对于确诊糖尿病的患者，应每年进行神经病变的筛查。一旦发现异常情况，应在医师指导下进一步检查。

• 出现四肢感觉缺失、感觉过敏、肌肉萎缩、肌无力、疼痛、自主神经病变等表现，则高度疑似糖尿病性神经病，且应及时就诊。

• 确诊糖尿病性神经病的患者，出现心慌和频繁剧烈的恶心、呕吐，还有严重的尿潴留时，应立即就医。

• 大多患者优先考虑去内分泌科就诊。

• 若患者症状较重，如四肢疼痛明显、感觉缺失，可至神经内科就诊。

• 因为什么来就诊的？

• 什么时候确诊的糖尿病？血糖控制如何？

• 目前有什么症状？（如双下肢远端对称性疼痛、麻木，逐渐向近端发展）

• 是否有以下症状？（腹胀、消化不良、恶心、腹泻、便秘、直立性低血压、尿不尽、出汗异常）

• 既往还有没有其他疾病？

神经系统体格检查

2型糖尿病患者应每年筛查糖尿病周围神经病变，主要检查针刺痛觉、温度觉、振动觉、触觉及踝反射。如若上述检查中两项以上阳性，筛查慢性感觉运动性神经病变的敏感性可高达87%。

辅助检查

振动感觉阈值（VPT）

简便、无创、重复性好、患者顺应性好。VPT＞25伏特的糖尿病人群，其未来发生足部溃疡的危险性是VPT＜15伏特的人群的7倍。故临床常以VPT＞25伏特作为评判足溃疡风险的重要指标。

定量感觉试验（QST）

计算机辅助的QST检查可以有效的进行各种感觉包括触压觉、温度觉、痛觉和振动觉阈值的检查。该检查方法可靠，但价格高昂，操作繁琐，并且受室内温度和测试皮肤厚度的影响。

肌电图检查

为非侵入性检测方法，有良好的客观性和量化性。在糖尿病早期甚至临床症状出现之前就已经有明显的变化，具有早期诊断价值，同时也可以用作临床疗效的评估。神经传导速度（NCV）是诊断周围神经病变的金标准。感觉神经传导速度较运动神经传导速度减慢出现更早。糖尿病神经病多表现为轴索损害，通过神经传导速度和肌电图检查可鉴别诊断CIDP、运动神经元病及炎性肌病。但神经传导速度检查主要反映大神经纤维受累的情况，阴性结果不能排除慢性感觉运动性神经病变。

诱发电位检查

包括视觉诱发电位、脑干诱发电位、躯体感觉诱发电位、运动诱发电位检查。

活组织检查

腓肠神经活检可直接根据形态学改变判断神经病变是否存在，可反映受损神经的性质、严重程度，排除血管炎等非糖尿病性神经病变，但为有创性检查。皮肤斑点活检相对简单、损伤小，根据表皮神经纤维的密度，从而判断神经病变的存在与严重性。

自主神经检查

心血管自主神经病变

检查包括心率变异性、Valsalva（最长R-R间期与最短之比）、握拳试验（持续握拳3分钟测量血压）、体位性血压变化测定、24小时动态血压监测、频谱分析等。

胃肠道自主神经功能检查

胃排空的闪烁图法最敏感，闪烁图扫描技术是胃排空测定的金标准，表现为对固体和液体食物排空延迟。

膀胱残余尿量检查

泌尿系统症状的患者，超声提示残余尿量较多。膀胱内压测量显示一段长的感觉缺失曲线，直至达到逼尿肌低张力状况下的膀胱充盈量为止。

• 糖尿病的病程超过5年或老年糖尿病患者。

• 感觉、运动或自主神经病变的临床表现，其特点是通常在疾病的早期，下肢的周围神经最先受累，感觉纤维比运动纤维受累重，振动觉的障碍比触觉和温度觉更重。

• 神经电生理检查的异常改变，如运动或感觉神经传导速度延迟、波幅降低、肌电图出现纤颤电位或正相电位等失神经电位、体感诱发电位发现早期的潜伏期延长，微神经分离技术发现肌肉传入活动消失以及交感神经活动低下或消失。

对称性周围神经受损

应注意与中毒性末梢神经病变或感染性多发性神经根炎鉴别。前者常有药物中毒（如呋喃类药物）或农药接触史，疼痛症状较为突出。后者常急性或亚急性起病，病前多有呼吸道或胃肠道感染史。表现为四肢对称性迟缓性瘫痪，运动障碍重，感觉障碍轻，1～2周后有明显的肌萎缩。脑脊液蛋白定量增高，细胞数正常或轻度增高。

非对称性周围神经损伤

应与脊髓肿瘤和脊髓骨质增生或转移癌鉴别，相应节段脊椎照片或CT、MRI有助于诊断。

胃肠神经病变

需与吸收不良综合征、慢性感染、神经性厌食相鉴别，糖尿病腹泻一般以“五更泻”明显，无黏液和脓血，腹泻前可有痉挛性腹痛伴肠鸣音增多，排便后症状可好转，腹泻可持续数小时到数周时间不等，后自发缓解，缓解数周或数月不定。大便常规及培养物炎性成分及细菌生长。必要时肠镜检查有助于鉴别。

糖尿病性神经病多采用药物治疗，主要控制高血糖的糖毒性损伤，还要针对神经病变发病机制和危险因素进行治疗。合理的应用纠正代谢紊乱，抗氧化应激、增加神经血流和改善神经营养等的药物，对于自主神经病变需对症治疗。

控制血糖药物

中老年发病居多的2型糖尿病通过控制饮食和口服降糖药能达到满意控制血糖，则不需要应用胰岛素，以免发生低血糖而加重糖尿病神经病。如果口服降糖药不能满意控制血糖，应尽早使用胰岛素，尤其在出现急性近端运动神经病变、急性痛性神经病变和局限性单神经病变时，更要尽量使血糖控在要求的范围。

改善神经微循环药物

前列腺素E1

可扩张血管，减轻血液黏滞度，抑制血小板聚集。多采用脂微球载体注射液（前列地尔），对病变血管有特殊亲合力，具有分解慢、用量小、作用持续时间长和副作用少等特点。临床应用有效率可达90%。14天为1个疗程，可重复使用。

神经营养修复药物

神经生长因子

国内使用较多的是鼠神经生长因子，多肌内注射。4周为1个疗程。对促进损伤神经的修复有一定作用。

神经节苷脂

改善轴索形态，提高酶的活性，促进损伤后神经再生，改善神经功能，14~28天为一个疗程。

甲钴胺

又称为钴宾酰胺，是维生素B12的衍生物和蛋氨酸合酶的辅酶。外源性给药可顺利的渗入神经细胞及胞体内，促进细胞内核酸、蛋白和脂质形成，促进髓鞘形成和轴突再生。2周为一个疗程，对改善患者自发性肢体疼痛，肢体麻木和皮肤感觉减退等有效。同类产品还有腺苷钴胺。

抗氧化应激药物

硫辛酸

为一种强抗氧化剂，无论静脉或口服给药，均可以改善神经病变的主要症状，且具有良好的安全性。

自主神经病变的对症治疗药物

胃轻瘫

主要有多潘立酮、西沙比利可以加快胃肠道蠕动，促进胃排空。甲氧氯普胺（胃复安）有止吐的作用，易透过血-脑脊液屏障出现锥体外系反应，不宜长期使用。

腹泻

可用洛哌丁胺注意同时加用维生素或微生态调节剂，如双歧三联活菌胶囊、酪酸梭菌活菌片等。

直立性低血压

注意缓慢起立，穿着弹力袜，适当增加血容量，可使用生脉饮或补中益气汤。许多药物如降压药、利尿药、三环类抗抑郁药、血管扩张药和外源性胰岛素注射都可能导致或加重直立性低血压，应提高注意。

尿潴留

应尽量排空残余尿，可下腹部按摩，新斯的明肌肉或皮下注射。重症者可采用间隙性导尿。

阴茎勃起障碍

口服药治疗现在为一线疗法，常用药包括西地那非，可通过松弛阴茎动脉平滑肌，使阴茎获得高血流量和血液充盈而达到充分勃起，临床总有效率＞50%。同类产品伐地那非作用时间更短，强度更大，但在没有性刺激的情况下不发挥药理作用。该类药品可使体循环血管舒张，血压一过性降低，使用前应先做安全性评价。

其他药物

γ-亚油酸

增加神经内血流，改善神经传导速度。

钙离子拮抗剂

常用的有尼莫地平，能增加神经内毛细血管密度、促进微血管生长，增加神经血流量，提高神经传导速度。

该病一般无需手术治疗。

观察糖尿病性神经病，尤其是疼痛的患者，常伴有广泛而复杂的心理因素，近半数的患者在获知被医师接受作为特殊药物治疗对象。但实际并未开始真正的药物（使用安慰剂）治疗前，症状已经开始改善。不少患者因为疼痛一时不见好转，丧失信心，产生抑郁情绪，甚至自杀。因此，心理治疗对疾病的缓解很有必要。

糖尿病性神经病一般无法治愈。

心血管自主神经病变的患者有猝死的可能。但一般糖尿病神经病患者在控制良好的情况下，不影响预期寿命。

确诊糖尿病后应每年筛查糖尿病神经病变。对于糖尿病病程较长，或合并有眼底病变、肾病等微血管并发症的患者应每隔3~6个月复查双足感觉。

糖尿病性神经病患者总的饮食原则是控制总热量的摄入，合理分配各种营养物质。尤其要注意少量多餐，三餐合理分配，进食的时间要规律，避免血糖较大的波动。

• 限制饮酒，少盐少油饮食。

• 限制甜度较大食品的摄入，如饮料、葡萄、西瓜、糕点、糖果等。

• 限制高脂饮食的摄入，如肥肉、羊肉汤、动物内脏、油炸食品等。

• 可以适当进食富含B族维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜等，同时可以补充适量的优质蛋白。

糖尿病性神经病的患者应加强护理，一旦确诊为糖尿病多发性末梢神经病变，应特别保护丧失感觉的双足。同时做好病情监测，发现异常情况可以及时就诊。

足部护理

患者可有感觉丧失和感觉异常的表现，不要使用过烫、过凉的水洗脚。选择合适大小的鞋子，可选择运动鞋或软皮鞋。运动前注意检查鞋内有无异物，运动后仔细检查足部有无红肿、受压、破溃。有足部畸形和肿胀的患者，应避免剧烈运动，可选择散步的方式。秋冬季节足部易干裂，可用润肤霜均匀涂抹在双足表面。

药物护理

了解常用药的作用、剂量、用法、不良反应、注意事项，并且能够遵医嘱正确的服用。

自我血糖监测

在家里可使用便携式血糖仪进行定期血糖监测，做好记录，避免血糖过高、过低和不平稳的情况。若出现从下肢开始的肢体远端麻木、感觉异常等症状，应及时就医。

对于长期使用二甲双胍的患者，应重视体内潜在的维生素B12缺乏的可能性，适当补充。

糖尿病性神经病尚无特效的治疗方法，治疗效果不佳，故早期预防显得尤为重要。通过良好的血糖控制和生活方式的改善达到预防或延缓疾病的发生，遏制疾病的进展。

很多病人在确诊糖尿病时已经合并有神经病变，故一旦确诊糖尿病，均应进行神经病变的筛查，常见的项目有尼龙丝试验、128Hz音叉检查、神经肌电图检查、自主神经功能检查等，总的核心为早发现、早干预。

• 控制高血脂、高凝状态等代谢紊乱，可降低神经病变的风险。

• 适当运动，降低血糖的同时改善血液循环。